emir

Odkrušeni ali nezdruženi medialni koronoidni podaljšek

Beseda displazija je sestavljena iz dveh starogrških besed (dys-težava in plasis-razvoj), kar pomeni težava v razvoju. Komolčni sklep je kompleksen sklep, sestavljen iz sklepnih ploskev treh kosti: nadlahti, komolčnice in koželjnice (lat. humerus, ulna in radius). V primeru, da se sklepne ploskve teh treh kosti ne prilegajo, pride do neenakomerne razporeditve sil na določenih področjih komolčnega sklepa. Tudi pomanjkljivosti pri normalnem razvoju sklepnega hrustanca (osteohondroze), lahko prispevajo k nenormalni funkciji komolčnega sklepa. Na podlagi navedenih dejstev opis »razvojna bolezen komolcev« bolj ustreza opisanem stanju.

Izraz komolčna displazija vključuje številne nepravilnosti, ki prizadenejo različne dele sklepa. Te nepravilnosti posledično povzročijo artritične spremembe na sklepu.

Najbolj pogosto se pojavljajo:

• odkrušeni (fragmentirani) ali nezdruženi medialni koronoidni podaljšek,
• nezdruženi ankonealni podaljšek,
• osteohondritis disekans (OCD) notranjega (medialnega) dela sklepne ploskve nadlahti.

 Koga prizadene?

Komolčna displazija se najbolj pogosto pojavi pri mladičih velikih in gigantskih pasem (bernski planšarski pes, nemški ovčar, zlati prinašalec, labradorec, novofundlanec, rottweiler). Lahko so prizadete tudi manjše pasme. Večina psov z displazijo komolca šepa na eno ali obe sprednji nogi. Pri hoji to opazimo kot spuščanje glave pri obremenitvi zdrave in dvigovanje glave pri obremenitvi prizadete noge, z namenom čim bolj razbremeniti prizadeto nogo. V primeru, da sta prizadeta oba komolca, opazimo »veslajočo hojo«. Šepanje je večinoma bolj izrazito, ko sklep ni ogret, torej pred in po fizični aktivnosti.

Kaj je vzrok komolčne displazije?

Komolčna displazija je primarno dedna, razvoj displazije pa naj bi kodiralo veliko število genov. Zunanja dejavnika, kot sta prekomerna telesna teža in pretirana fizična obremenitev pri razvijajočem se mladiču, lahko sprožita aktivacijo kliničnih (vidnih) težav pri genetsko nagnjenih mladičih. Zato predstavlja ustrezna selekcija izredno pomemben ukrep za zmanjševanje pojavnosti komolčne displazije.

Diagnostika

Temeljit ortopedski pregled, v kombinaciji s kakovostnim rentgenskim posnetkom v različnih projekcijah, predstavljata osnovo za vzpostavitev pravilne diagnoze. CT in MRI sta diagnostični metodi, ki nam podata bolj natančno informacijo o tem, kaj se dogaja v kostnem tkivu pod sklepno ploskvijo koronoidnega podaljška. Z artroskopijo ugotavljamo patološke procese v samem sklepu, postopek pa ima tudi terapevtske indikacije.

Odkrušeni (fragmentirani) ali nezdruženi medialni koronoidni podaljšek

Gre za del kosti, ki ima svoj osifikacijski center, torej raste samostojno in bi se normalno moral prirasti k matični kosti. Koncentracija nenormalnih sil se kopiči na koronoidnem podaljšku komolčnice. Te povzročijo pojav mikroskopske stresne razpoke v podaljšku in pojav bolečine ter šepanja. Pri večini prizadetih psov prihaja do odkrušenja dela koronoidnega podaljška, kar imenujemo fragmentirani koronoidni podaljšek.

Razvojne nepravilnosti, zaradi katerih pride do odkrušenja koronoidnega podaljška, so:

• inkongruenca (neskladnost, neujemanje) komolčnega sklepa zaradi relativno prekratke koželjnice: Lahko je prehodna ali trajna. Razlike pri hitrosti rasti dveh kosti, ki tvorita podlaht (koželjnice in komolčnice) lahko povzročijo preobremenitev koronoidnega podaljška. Terapija za odkrušen koronoidni podaljšek je artroskopska/kirurška odstranitev odkrušenega koronoidnega podaljška ali subtotalna koronoidna ostektomija. V primeru, da je inkongruenca prisotna v času, ko postavimo diagnozo, se lahko odločimo za proksimalno ostektomijo komolčnice.

• preobremenitev koronoidnega podaljška zaradi konflikta z radiusom: Fraktura koronoidnega podaljška se pojavi zaradi ponavljajočega se pritiska podaljška ob glavo koželjnice. K temu prispeva veja velike dvoglave mišice nadlahti (biceps brachii), ki je s kito pritrjena pod koronoidni podaljšek in ob krčenju pritiska koronoidni podaljšek ob glavo koželjnice. To težavo skušamo rešiti s sprostitvijo kite bicepsa iz njenega nasadišča na komolčnici.

• inkongruenca sklepne ploskve komolčnice: V določenih primerih je sklepna ploskev komolčnice preveč eliptična (namesto, da bi bila polkrožna), oz. je napačne oblike glede na obliko sklepne ploskve nadlahti. Neujemanje pripelje do prevelike obremenitve določenih delov sklepne ploskve. Posledično se pojavi erozija hrustančne površine. V tem primeru se izvaja proksimalna osteotomija komolčnice (umetna prekinitev kosti komolčnice približno deset centimetrov pod sklepom pod točno določenimi koti z namenom razbremenitve obremenjenih delov sklepne ploskve), drseča osteotomija nadlahti, zamenjava obrabljenih delov komolca z umetno maso oz. z lastnim hrustancem s področja kolenskega sklepa, ki ni obremenjeno ali komolčna proteza.

Kaj lahko dolgoročno pričakujemo?

Vsak pes, ki ima postavljeno diagnozo komolčne displazije, ima določeno stopnjo osteoartritičnih sprememb v sklepu. To je lahko posledica odkrušenega koronoidnega podaljška, ki v komolčnem sklepu deluje kot »kamen v čevlju«, ali inkongruence, ki jo povzročajo nepravilnosti med koželjnico in komolčnico ali med komolčnico in nadlahtjo (sklepne ploskve teh treh kosti se enostavno ne prilegajo ena drugi). Vpliv komolčne displazije na kakovost življenja psa je nepredvidljiv. Včasih psi s hudo spremenjenimi komolci ne kažejo kliničnih znakov (šepanje), ali pa so znaki blagi. Po drugi strani so lahko psi z minimalno spremenjenimi komolci očitno prizadeti. Vseeno v večini primerov lahko govorimo o kronično progresivnem obolenju, kar pomeni, da artritične spremembe v sklepu počasi napredujejo. Šepanje se pri večini pacientov pojavlja sprva občasno in nato konstantno.

Terapija

Kirurška terapija komolčne displazije je namenjena sanaciji trenutnega izvora bolečine in znižanju stopnje napredovanja osteoartritičnih sprememb. Kot smo že povedali, se uporabljajo oz. kombinirajo različne (zgoraj navedene) kirurške tehnike. Nekirurška terapija se priporoča pri že hudo napredovani stopnji artritičnih sprememb, in če je kirurška terapija kontraindicirana.

Vrste t.i. konservativne terapije:

• protibolečinska zdravila (nesteroidna protivnetna in protibolečinska zdravila, naravni dodatki, ki prispevajo k zaviranju vnetja);
• aplikacija avtologne kondicionirane plazme v prizadeti sklep (kri se odvzame in predela na poseben način, da se v plazmi skoncentrirajo trombociti in rastni faktorji, ki pospešujejo obnovo prizadetega tkiva v sklepu);
• terapija z zarodnimi celicami, namnoženimi iz maščobnega tkiva;
• reduciranje telesne teže;
• elektromagnetno obsevanje;
• akupunktura;
• laserska terapija.

Vsi navedeni ukrepi imajo namen znižati stopnjo hitrosti napredovanja osteoartritičnih sprememb.

NIKOLI NE UPORABLJAMO PROTIBOLEČINSKA ZDRAVILA ZA LJUDI, KER TO LAHKO RESNO ŠKODUJE PSU!

Sklep je kompleksen del telesa, v katerem se odvijajo zapleteni mehanični in biološki procesi, zaradi tega je smiselno istočasno uporabiti več različnih terapevtskih posegov. Pomembno je poudariti, da se pojav in napredovanje artritičnih sprememb v komolčnemu sklepu lahko ugotovi z ustreznim preventivnim slikanjem. Izvajamo ga lahko pri 4 mesecih starosti (velike pasme) in 4,5 mesecih pri gigantskih pasmah psov. V primeru, da so izvidi negativni, slikanje ponovimo čez 4-6 tednov. Slikanje se opravlja pod pomirjevalom in ni stresno za psa!

Zakaj je tako pomembna zgodnja diagnostika?

Od 4 do 6 meseca življenja lahko v primeru vidnih sprememb, ki nakazujejo na možen razvoj komolčne displazije, opravimo relativno neinvaziven poseg (v primerjavi z drugimi posegi), ki se imenuje »dinamična distalna ostektomija ulne«. Pri tem posegu odščipnemo delček kosti komolčnice v njenem spodnjem delu. Zaradi tega se komolčnica, ki je povezana s koželjnico z vezjo, lahko prilagodi obliki sklepa in sklep razbremeni. Po šestem mesecu življenja vez med koželjnico in komolčnico ni več tako gibčna zato je možnost ostektomije zapravljena. Po tem obdobju moramo posegati k bolj kompleksnim in agresivnim kirurškim posegom.

Pregled debelega črevesja

Kolonoskopija je pregled debelega čreva (kolona) in dela vitega čreva (ileuma) z endoskopom.

Kolonoskopija je nezamenljiv postopek pri diagnostiki psov s težavami kot so:

• kronična (več dni trajajoča) driska debelega čreva (kronični kolitis),
• tenezmus (napenjanje, ki je lahko boleče in brez ali z zelo malo iztrebka),
• prisotnost sluzi na formiranem in neformiranem blatu,
• sveža kri na formiranem in neformiranem blatu.

Klinični znaki driske debelega čreva so:

• prepogosto odvajanje in majhen volumen blata,
• tenezmus,
• prisotnost krvi v blatu,
• prisotnost sluzi v blatu,
• izguba teže (pojavlja se redkeje).

V terapevtske namene kolonoskopijo uporabljamo za balonsko razširitev črevesnih zožitev, ki so nastale zaradi vnetja, resekcije čreva ali drugih vzrokov. Kolonoskopijo lahko uporabljamo tudi za opazovanje vnetnih in neoplastičnih (tumoroznih) sprememb in ocenjevanje, kako se te spremembe odzivajo na terapijo. Najbolj pomembna indikacija za kolonoskopijo je vendarle kronična, ponavljajoča se driska debelega čreva.

Možni vzroki za kronično drisko debelega čreva so:

• intoleranca na hrano,
• alergija na hrano,
• parazitarna obolenja (Trichuris vulpis ),
• IBD (inflammatory bowel disease) –vnetna črevesna bolezen,
• limfoplazmocelularni kolitis (limfoplazmocelularno vnetje debelega čreva),
• eozinofilni kolitis,
• idiopatska driska debelega čreva,
• sindrom razdražljivega črevesja,
• na vlaknine odzivajoča čreva se driska debelega čreva,
• clostridium perfringens enterotoksikoza (draženje črevesne sluznice s strupi, ki jih sprošča ta bakterija),
• novotvorbe debelega čreva (adenomatozni polip, adenokarcinom, limfom),
• histoplazmoza (okužba s Histoplazmo),
• okužba z Giardio.

Kot vidimo, se obolenja debelega čreva razlikujejo glede vzrokov nastanka bolezni. Zato je pri diagnosticiranju teh obolenj potrebno imeti sistematičen in temeljit diagnostični plan. Najprej je treba vzeti zgodovino poteka bolezni, opraviti temeljit splošni klinični pregled, vključno z rektalnim pregledom. Za izključevanje zajedalskih obolenj opravimo koprološko preiskavo. Pred kolonoskopijo lahko naredimo citološko analizo rektalnega brisa (pregled celic črevesne sluznice na prisotnost rakavih ali vnetnih celic in zajedalcev), opravimo pregled krvi, urina, ultrazvok trebušne votline ter nativno in kontrastno RTG preiskavo prebavil. Preobčutljivostne reakcije na hrano, ki se lahko kažejo kot driske, diagnosticiramo z izključevalno dieto ali alergijskimi testi.

Številne zgoraj navedene bolezni lahko izključimo le z biopsijo sluznice debelega čreva. S tem postopkom dobimo vzorec tkiva, ki ga pošljemo na preiskavo k patologu. Na podlagi patološkega izvida lahko postavimo diagnozo, predpišemo ustrezno terapijo in se z lastnikom pogovorimo o prognozi. Čeprav je diagnostična vrednost biopsata manjša kot diagnostična vrednost biopsije skozi celotno debelino stene, se s tem postopkom izognemo nevarnosti okužbe in postoperativnih zapletov. Prisotnost krvi v blatu je pri ljudeh dostikrat znak rakavih sprememb na debelem čreva. Benigni polipi (adenomi) se lahko spremenijo v maligne novotvorbe, ki lahko krvavijo. Tako lahko zgodnja odstranitev polipov prepreči nastanek resnejših obolenj. Pri psih se polipi na srečo pojavljajo redkeje, zato prisotnost krvi v blatu največkrat ni znak pojava malignih novotvorb. Kolonoskopija se izvaja v splošni anesteziji. Klinični znaki bolezni požiralnika, želodca in črevesja se dostikrat prekrivajo in lahko vključujejo vse tri dele prebavil. Zaradi tega se pri endoskopiji ni smiselno omejiti le na debelo črevo in ileum (vito črevo), temveč je smiselno pregledati tudi požiralnik, želodec, dvanajstnik (duodenum) in tešče črevo (jejunum).

Primarni in metastatski

Jetra so organ, ki ima pomembno vlogo pri odstranjevanju strupenih snovi, ki se iz črevesja reabsorbirajo v kri pri procesu prebave. Je tudi skladišče energije. V jetrih se ustvarjajo snovi, ki so pomembne pri strjevanju krvi. Tumorje na jetrih delimo na primarne tumorje, ki izhajajo iz jeter, in metastatske tumorje (razsevke), ki izhajajo iz drugih organov in tkiv. Najpogostejša vrsta primarnega tumorja jeter je karcinom jetrnih celic, ki izvira iz jetrnih celic (hepatocitov) in ima nizko stopnjo širjenja na druge organe. Druge vrste primarnih tumorjev jeter lahko izvirajo iz žolčevodov, vezivnega tkiva, ki se nahaja okrog jetrnih celic, krvnih žil in celic, ki izločajo hormone (nevroendokrinih celic). Metastatski jetrni tumorji so tisti, ki so se razširili iz drugega organa v jetra. Metastatski tumorji se pojavljajo bolj pogosto kot primarni tumorji (hemangiosarkomi, mastocitomi…).

Znaki

Znaki, ki bi nas opozorili na tumor na jetrih, so večinoma nespecifični in ne kažejo na jetra kot primarni problem. Pes kaže znake, kot so:

• zmanjšan apetit,
• hujšanje,
• letargija,
• bruhanje,
• povečano pitje,
• povečano uriniranje,
• razširjen trebuh,
• blede dlesni in očesne veznice,
• epileptični napadi,
• zlatenica.

Diagnostika

Za diagnostiko je pomembna podrobna zgodovina bolezni, opraviti je potrebno splošni klinični pregled, narediti splošne in specifične krvne preiskave, vključno s testiranjem časa strjevanja krvi, analizirati urin, narediti rentgenski posnetek prsnega koša in abdomna ter ultrazvočno preiskavo. V nadaljevanju diagnosticiranja se lahko odločimo za tankoigelno biopsijo jeter ali laparoskopski odvzem vzorca jeter za diagnosticiranje tipa tumorja ter pregled trebušne votline in jeter. V posameznih primerih je zaželeno opraviti CT ali MRI, predvsem če načrtujemo kirurško odstranitev celotnega tumorja in iščemo morebitne razsevke v okoliških bezgavkah in pljučih. Terapija za primarne jetrne tumorje je kirurška odstranitev tumorozno spremenjenega režnja, pod pogojem, da ni prišlo do razširjenja na okolno jetrno tkivo in organe v trebušni votlini. Kemoterapija je odvisna od tipa tumorja.

Prognoza  je odvisna od tipa tumorja.

Pogačica je ovalna kost, ovita v kito stegenske mišice iztegovalke. V zdravem kolenu pogačica drsi v žlebu med kondiloma spodnjega dela stegnenice. Kita, ki ovija pogačico, se pripenja na grčo golenice (kost, ki leži takoj pod stegnenico in z njo oblikuje kolenski sklep). Spodnji del pogačice je prekrit s hrustancem in drsi po hrustančni površini kolenskega žleba. Trenje blaži sklepna tekočina, ki je pri zdravem sklepu viskozna.

Stegenska mišica, pogačica in kita, v katero je pogačica vpeta, delujejo kot iztezna vzmet, ki omogočajo iztegovanje noge v kolenskem sklepu. Vzmet deluje brezhibno le v primeru, da se nahaja v ravni osi s kolkom, stegnenično kostjo in golenico. Pri izpahu pogačice pride do premika pogačice iz želene osi. Pogačica zdrsne iz žleba stegnenice pri vpogibu noge ali je celo konstantno premaknjena iz žleba. Premik pogačice je lahko na zunanjo (lateralna luksacija pogačice) ali notranjo (medialna luksacija pogačice) stran kolena.

Majhne in pritlikave pasme (maltežan, terier Jack Russell, boston terier, yorkshirski terier, čivava, pomeranec, pritlikavi koder, pekinčan, španjel Cavalier King Charles, papilon) so predisponirane predvsem za medialno luksacijo, medtem ko so velike pasme (shar pei, gladkodlaki prinašalec, akita, veliki pirenejski pes, labradorec, doga, bernardinec, irski volčji hrt) nagnjene k lateralni luksaciji.

Samice so 1,5 krat bolj nagnjene k izpahu pogačice. Prizadeti sta lahko tudi obe koleni, kar povzroča nelagodje in nezmožnost normalnega gibanja psa.

Vzroki za prirojeni izpah pogačic

Abnormalnosti skeleta, ki privedejo do deformacije vzdolžne osi zadnjih okončin in s tem normalen tek pogačice po ravni osi v kolenskem žlebu, so številni:

• kolenski žleb, po katerem drsi pogačica, je lahko preplitev;
• nenormalen položaj vratu glavice stegnenice (kar pripelje tudi do displazije kolčnega sklepa);
• nenormalna zakrivljenost in zarotiranost (torzija) stegnenične kosti;
• nenormalna zakrivljenost in zarotiranost golenice;
• zasuk kostne grče golenice, na katero je pripeta vez pogačice;
• posledična atrofija in fibrozacija stegnenične mišice, ki zaradi skrajšanja še bolj vleče pogačico stran od kolenskega sklepa;
• preohlapne vezi, ki držijo pogačico v kolenskem žlebu.

Dokazano je, da je izpah pogačice dedno obolenje. Pse z diagnosticiranim izpahom ne bi smeli uporabljati za vzrejo!

Izpah pogačice se lahko pojavi tudi zaradi poškodbe kolena in vezi, ki držijo pogačico v kolenskem žlebu. Šepanje se pojavi nenadno in je po navadi boleče. Koleno je toplo in zatečeno na strani strganih stranskih vezi pogačice.

Znaki

Znaki izpaha pogačice se razlikujejo glede na stopnjo izpaha in so po navadi opazni po četrtem mesecu starosti . Luksacija je lahko »naključna najdba« pri rednem cepljenju mladička. Pri napredovanih stopnjah je lahko prizadeta noga ves čas upognjena, ali pes občasno ali nenehno hodi po treh nogah. Večina prizadetih psov občasno privzdigne prizadeto tačko v zrak za nekaj korakov (preskoči par korakov) in jo po tem narahlo pretresejo in zravnajo, da se pogačica vrne v kolenski žleb. Izpah pogačice se lahko s časom stopnjuje, torej je vedno bolj izrazit. Mišica iztegovalka, na katero je pripeta pogačica, ni več v svoji osi. Zaradi tega se začne krčiti, še bolj potegne pogačico iz žleba in začne zvijati spodnji del stegnenice. V tem primeru ima kuža trajno dvignjeno nogico. Mladi psi manjših pasem imajo velikokrat »stojo na O« (kavbojsko stojo – genu varum) in pogačico izpahnjeno medialno. Velike pasme z lateralnim izpahom imajo »stojo na X« (genu valgum).

Diagnostika

Diagnostika sloni na tipanju (palpaciji) nestabilne pogačice v kolenskem žlebu pri ortopedskem pregledu. V primeru, da ugotovimo izpah, je nujno opraviti še bolj natančen ortopedski pregled in rentgensko slikanje pod pomirjevalom. Istočasno lahko ocenimo še kolke. Pri natančnem ocenjevanju deformiranosti stegnenične kosti in golenice uporabljamo CT. Posledica izpaha pogačice je tanjšanje hrustančne ploskve pogačice in kolenske grče ter nastanek artroze kolenskega sklepa. Stanje površine sklepnega hrustanca lahko ocenimo z artroskopijo.

Ocenjevanje stopnje luksacije pogačice

Z ortopedskim pregledom in RTG slikanjem lahko izpah pogačice razvrstimo v štiri stopnje:

1. stopnja – pogačico lahko z manipulacijo premaknemo iz kolenskega žleba, vendar se ta sama vrne v kolenski žleb.

2. stopnja – pogačica se občasno spontano izpahne, vendar se v kolenski žleb vrne z manipulacijo noge (upogibanjem, iztegovanjem in zasukom noge v zunanjo ali notranjo stran).

3. stopnja – pogačica je večinoma izpahnjena, v kolenski žleb jo lahko vrnemo manualno. Pri ponovni manipulaciji noge se pogačica reluksira.

4. stopnja – pogačica je premaknjena iz kolenskega žleba in jo z manipulacijo noge ne moremo spraviti v kolenski žleb. Plato golenice je lahko zarotiran do 90⁰. Kolenski žleb je zelo plitev ali celo izbočen. Stegnenične mišice so premaknjene v smeri luksacije. Spodnji del stegnenice je zarotiran zaradi trajnega krča stegneničnih mišic.

Razvrstitev po kategorijah

Izpah pogačice lahko razvrstimo v več kategorij:

• Medialna luksacija pri pritlikavih, miniaturnih in velikih pasmah – čeprav luksacija ni prisotna pri rojstvu, lahko anatomske nepravilnosti skeleta, ki so prisotne v tem času, pripeljejo do izpaha pogačice. V tem primeru se izpah obravnava kot deden. Znaki se pojavljajo pri:
  • Novorojenih psih – ti kažejo nenormalno stojo zadnjih nog (kavbojsko stojo), ki jo opazimo, ko kužki začnejo hoditi. V tej kategoriji največkrat diagnosticiramo 3. in 4. stopnjo izpaha pogačice.
  • Mladih in zrelih psih z 2. in 3. stopnjo izpaha – ti kažejo nenormalno ali občasno nenormalno hojo, ki jo opazimo šele, ko se simptomatika poslabša.
  • Starejših psih z 1. in 2. stopnjo izpaha – lahko pride do nenadnega šepanja zaradi poškodb mehkih tkiv ali poslabšanja artritičnih sprememb v sklepih.
• Lateralna luksacija pri pritlikavih in miniaturnih pasmah – ponavadi jo opazimo od 5.-8. leta starosti psa. Nepravilnosti skeleta so minimalne, sumi se na popuščanje mehkih tkiv zaradi še neznanih pomanjkljivosti skeleta. Večinoma ugotovimo 1. in 2. stopnjo izpaha. Spremembe se nahajajo na zunanji (lateralni) strani sklepa. Psi so funkcionalno bolj prizadeti kot pri medialni luksaciji. Pri starejših psih se znaki lahko razvijejo nenadno in so povezani s povečano aktivnostjo in poškodbami mehkih tkiv. Značilna je X stoja (genu valgum). Pri nenadni obojestranski luksaciji pes ne more stati in takšno stanje lahko zamenjamo z nevrološkim problemom.
• Lateralna luksacija pri velikih in gigantskih pasmah – ugotovljena je genetska predispozicija. Dejavniki, ki pripeljejo do kolčne displazije, kot so »coxa valga« (povečan kot inklinacije vratu glavice stegnenice) in povečana anteverzija vratu, so povezani z lateralno luksacijo pogačice. Te deformacije povzročajo interno rotacijo stegnenice z lateralno torzijo in valgusno deformacijo spodnjega dela stegnenice, kar premakne mehanizem kvadricepsa in pogačice lateralno. Najbolj pogosto se pojavlja obojestransko. Znaki se pojavijo že v 5. do 6. mesecu življenja. Najbolj pogosto opazimo X stojo (genu valgum). Pogačico lahko vrnemo v kolenski žleb. Vezi na zunanji strani kolena so ohlapne. Vezivno tkivo notranje strani kolena (medialni retinakulum) je zadebeljeno, tačka pa je pri hoji premaknjena na zunanjo stran.

Terapija

Luksacija pogačice 1.stopnje načeloma ne zahteva kirurške korekcije. Še posebej ne pri miniaturnih pasmah psov, ki so večino časa v naročju. V primeru, da se odločimo za korekcijo začnemo z najbolj enostavnim posegom – rekonstrukcijo mehkih tkiv. Kirurška terapija pride v poštev od 2. stopnje naprej. Velike pasme so bolj zahtevne za kirurško korekcijo pogačice. Še posebej, če je ta povezana s poškodbami sprednje križne vezi, kolčno displazijo in deformacijo stegnenice in golenice. Odvisno od stopnje luksacije, ki je prav tako povezana z deformacijo kosti, pridejo v poštev naslednji korektivni kirurški posegi:

• Rekonstrukcija mehkih tkiv, ki se nahajajo okoli pogačice. Namen je sprostiti tkiva na strani luksacije in učvrstiti tkiva na nasprotni strani, da naravnamo pogačico v kolenski žleb.
• Poglabljanje kolenskega žleba. Namen je poglobiti in razširiti žleb, v katerem bo pogačica nemoteno drsela pri napenjanju in sproščanju stegenske mišice (sulkoplastika).
• Prestavljanje golenične grče, na katero je pripeta kita pogačice. Namen je preusmeriti (naravnati v pravo os) stegensko mišico, pogačico in njeno nasadišče na golenični grči.
• Korekcija deformacije stegnenične in golenične kosti. Namen je korigirati zavito in zasukano kost in s tem povrniti ravno os poteka pogačice.

Zgoraj navedeni posegi se med seboj lahko dopolnjujejo. Pred vsakim posegom je potrebno opraviti temeljit klinični pregled, pogledati kri in urin.

Prognoza

Po opravljeni kirurški korekciji se za vsakega pacienta, odvisno od narave posega, naredi plan okrevanja in fizioterapije. Pri velikih pasmah je luksacija pogačice v večini primerov vezana na druge deformacije skeleta. V tem primeru je prognoza slabša. Ponovna luksacija pogačice po kirurškem posegu se pojavi predvsem zaradi pokanja implantiranega materiala, zaradi preobremenitve in zaradi okužb, povezanih z lizanjem rane.

Travmatski in prirojeni

Travmatski izpah komolčnega sklepa je posledica mehanične poškodbe, največkrat pri padcu, ali ko pes obvisi na zataknjeni sprednji nogi. Zaradi dobrega prilagajanja sklepnih površin, močne strukture mišic in vezi ter sklepne ovojnice, je izpah relativno redek pojav. Pri mladičih, ki imajo odprte rastne cone, pride ob taki poškodbi praviloma prej do zloma kosti v rastni coni kot do izpaha komolca. Ankonealni podaljšek kot kavelj vlega v komolčno jamo (fosso olecrani) in s tem dodatno preprečuje izpah, razen v primeru, da je podlahtnica rotirana za več kot 45 stopinj. Rotacijske sile se prenašajo na sklep preko mišično-vezivnih struktur. Devetdeset odstotkov izpahov komolca je v lateralno smer (podlaht se zamakne stran od telesa), kljub temu, da je lateralna kolateralna vez močnejša od medialne. K stabilnosti na medialni strani pripomore močan medialni kondil. Lateralna kolateralna vez je poškodovana v 18-50% primerov. Pri izpahu komolčnega sklepa lahko pričakujemo natrganje sklepne ovojnice in rupturo ali avulzijo ene ali obeh kolateralnih vezi. V resnejših primerih lahko pričakujemo tudi avulzijo mišic vpogibalk ali iztegovalk (mišice se izpulijo iz nasadišča v nadlahti).

Prirojeni izpah komolčnega sklepa je redek pojav, nastaja zaradi nepravilne rasti kosti, ki sklep sestavljajo. Na podlagi pozicije koželjnice in komolčnice po izpahu, je bila leta 1982 narejena radiološka klasifikacija prirojenih izpahov komolca v tri kategorije.

Tip I predstavlja lateralni (stran od telesa) ali kavdalni (nazaj) premik glave koželjnice. Komolčnica ostane na svojem mestu. Pojavlja se pri mladih psih srednjih in velikih pasem (posamični primeri so se pojavljali pri afganistanskih hrtih, zlatih prinašalcih, bullmastifih, škotskih ovčarjih, bokserjih, staroangleških ovčarjih, buldogih, dobermanih, shetlandski ovčarjih) in čeprav redkeje, tudi pri yorkshirskih terierjih in jazbečarjih.

Tip II je najbolj pogost tip kronične luksacije komolčnega sklepa in predstavlja lateralno rotacijo z luksacijo ali subluksacijo (delnim izpahom) komolčnice, ki jo občasno spremlja še luksacija koželjnice. Pojavlja se pri mladičih malih pasem (yorkshirski terier, boston terier, shetlandski ovčar, pritlikavi koder, pekinčan, pritlikavi pinč, pomeranec, mops, koker španiel, angleški buldog, čivava) in je povezana s hudo deformacijo sprednjih okončin.

Tip III predstavlja luksacijo koželjnice in komolčnice. Ni pasemske predispozicije in je dostikrat povezan z generalizirano ohlapnostjo sklepov (polyarthrodysplasia) in številnimi kongenitalnimi deformacijami okostja, kot je ektrodaktilija.

Diagnostika travmatskega izpaha komolčnega sklepa

Diagnozo postavimo na podlagi splošnega kliničnega pregleda in zgodovine poteka dogodkov (poškodba, ki se je zgodila pred kratkim zaradi pretepa, sunkovitem zaustavljanju ali obračanju pri vadbi, padcu z višine ali trka z avtom, zataknjeni sprednji okončini). Pri prihodu na kliniko pes ne obremenjuje prizadete noge. Nadlaht in komolčni sklep sta postavljena ob telesu, podlaht je odmaknjena in zarotirana navzven. Komolec je zatečen in boleč . Glede na to, da je za izpah zdravega komolca potrebna velika sila, in da je komolec v neposredni bližini prsnega koša, je nujno preveriti, ali so prisotne poškodbe prsnega koša. Opravimo tudi nevrološki pregled, da preverimo ali je prišlo do poškodbe živčevja, ki poteka ob komolčnem sklepu. S preverjanjem utripa na pedalni arteriji se prepričamo, da ni prišlo do poškodbe ožilja. Po opravljenem splošnem pregledu se lotimo rentgenskega slikanja, ki nam dokončno potrdi, ali je komolec zgolj izpahnjen, ali je prisoten tudi zlom kosti v komolčnem sklepu. Vidni drobci kosti ob strani sklepa nakazujejo na možno avulzijo (iztrganje) kolateralne vezi iz nasadišča na kosti.

Zdravljenje

Izpahnjeni komolec je zaželeno čim prej naravnati, da ne pride do trajnega krčenja mišic. Odločitev o konservativni terapiji, z naravnavanjem in imobilizacijo, ali kirurški terapiji je odvisna od tipa poškodbe. Komolec naravnamo v pomirjevalu oziroma narkozi. Pred tem se prepričamo, da ni prisotnih poškodb v prsnemu košu, glavi in trebuhu. Opravimo nevrološki pregled, slikamo prsni koš (izključimo krvavitve, poškodbe pljuč ter nabiranje zraka v prsnem košu) in naredimo ultrazvočno preiskavo trebušne votline (izključimo prisotnost proste tekočine zaradi poškodbe organov in krvavitev ali zaradi počenega sečnega mehurja). Imobilizacija naravnanega sklepa traja dva do tri tedne. Pri tem je potrebno prevezo redno menjati in kontrolirati komolec. Potem ko prevezo odstranimo, svetujemo zmerno gibanje še štiri do šest tednov, seveda ob redni fizioterapiji. V primeru, da po imobilizaciji noge pride do ponovnega izpaha oz. v primeru, da je komolčni sklep nestabilen že pri prvem pregledu, sklep stabiliziramo kirurško z vstavljanjem umetnih vezi in zunanjimi fiksatorji.

Zapleti

Pri pravilni oceni ali komolec lahko naravnamo ali je nujen kirurški poseg, so zapleti redki. V določenih primerih se zaradi nestabilnosti v sklepu lahko pojavijo artritične spremembe.

Pregled želodca z endoskopom

Gastroskopija je minimalno invaziven poseg, ki ga izvajamo v splošni anesteziji. S pomočjo gastroskopije ugotavljamo spremembe na sluznici želodca in spremembe v položaju želodca. Spremembe v globljih plasteh stene želodca, ki niso vidne na sluznici, veliko lažje diagnosticiramo s kombinacijo ultrazvoka in gastroskopije. Endoskopsko vodena biopsija nam poda hitro in zanesljivo oceno številnih bolezni želodca.

Klinični znaki, ki kažejo na obolenja prebavil:

• slabost,
• slinjenje,
• bruhanje/krvavo bruhanje,
• regurgitacija,
• driska/krvava driska,
• neprijeten zadah,
• neješčnost.

Pred posegom gastroskopije je zelo pomembno, da opravimo temeljito jemanje zgodovine poteka bolezni, splošni klinični pregled, pregled krvi, urina, blata, ultrazvoka ter nativni in kontrastni rentgen trebušne votline. Zgoraj opisani klinični znaki so namreč lahko posledica različnih obolenj, ki ne izvirajo iz prebavil. Primer so različne endokrine, infekcijske, metabolne in neoplastične (rakaste) bolezni. Ker pacient v času pregleda večinoma ne kaže kliničnih znakov, kot je npr. bruhanje, so opažanja lastnika zelo pomembna in dostikrat edini vir informacij, na podlagi katerih se veterinar odloči za nadaljne postopke. V veliko pomoč so tudi posnetki in slike, ki jih lastnik prinese veterinarju. Klinični znaki bolezni požiralnika, želodca in črevesja se dostikrat prekrivajo in lahko vključujejo vse tri dele prebavil. Zaradi tega se pri endoskopiji ni smiselno omejiti le na želodec, temveč je potrebno pregledati tudi požiralnik in dvanajstnik.

Takojšnjo gastroskopijo pri pacientih z akutnim (nenadnim) nastopom bruhanja svetujemo v primeru suma na tujek ali krvavitve iz razjede v sluznici želodca. Pred tem je potrebno opraviti ultrazvočno in RTG preiskavo trebušne in prsne votline.

Indikacije za gastroskopijo so v primeru:

• neprekinjenega, intenzivnega bruhanja, ki traja več kot tri do štiri dni,
• kroničnega (dalj časa trajajočega) občasnega bruhanja, ki traja več kot dva do tri tedne,
• krvavega bruhanja (obilnejša sveža krvavitev iz želodca),
• kroničnega slinjenja in neješčnosti.

Najbolj pogoste spremembe, ki jih ugotovimo so:

• kronični gastritis (kronično vnetje želodčne sluznice),
• tujki v želodcu,
• motnje v delovanju želodca,
• erozije na sluznici želodca,
• površinske in globinske razjede, ki segajo pod sluznico želodca (čir/ulkus),
• novotvorbe (tumorji),
• hipertrofna gastropatija (zadebelitev sluznice želodca in posledično zožanje kanala pri prehodu iz želodca v dvanajstnik) – najbolj pogosto pri kratkogobčnih pasmah.

Postopek gastroskopije

Pacienta najprej pomirimo z aplikacijo sedativa in nato vstavimo intravenski kateter (kanilo). Preko kanile apliciramo hitro delujoči narkotik, da lahko intubiramo pacienta. Skozi kanilo dovajamo tudi infuzijo, med in po posegu. Potem ko smo pacientu vstavili endotrahealni tubus in ga priklopili na inhalacijski aparat ter monitoring, ga postavimo na levi bok in mu v gobec vstavimo odpirač, da preprečimo poškodbo endoskopa. Sledi pregled ustne votline, požiralnika in želodca z gastroskopom. Gastroskopijo opravimo temeljito in z veliko potrpežljivosti, da ne spregledamo morebitne spremembe na sluznici požiralnika, želodca in dvanajstnika. Poseg  je neboleč. Pacient je oddan domov v zelo kratkem času po prebujanju iz narkoze. Posebne nege na domu ni.

Gastrointestinalna endoskopija je minimalno invazivna metoda pregledovanja prebavil. Ponuja nam možnost, da direktno pogledamo grlo, lumen požiralnika, želodca in črevesja. Zaradi povečave, ki jo dobimo na ekranu, težje spregledamo tudi najmanjše spremembe, ki se pojavljajo na sluznici prebavil in manj invazivno vzamemo vzorce tkiva za nadaljnjo diagnostiko in ocenitev uspešnosti zdravljenja po postavljeni diagnozi.

Kljub temu, da imamo na razpolago prednosti endoskopije kot sodobne diagnostične metode, je pomembno znati oceniti, v katerih primerih jo lahko uporabimo. Temeljito jemanje zgodovine bolezni, splošni klinični pregled (vključno z rektalnim pregledom) ter skrbno zbrane laboratorijske (kri, urin, pregled blata) in diagnostične preiskave (ultrazvok, rentgen) so še vedno osnova pri izbiri ustreznega kandidata za endoskopijo. Z omenjenimi preiskavami dobimo tudi oceno pacientovega stanja in ugotovimo ali je zmožen prestati narkozo, ki je neizogiben del endoskopskega posega. Kadar jo uporabljamo v smiselni povezavi s drugimi diagnostičnimi posegi, nam endoskopija ponuja odlično alternativo eksplorativni kirurgiji za direktno vizualizacijo tkiv, neinvazivno jemanje vzorcev spremenjenega tkiva, jemanje tujkov iz prebavil in vstavljanje hranilnih sond v prebavila. Zmožnost prepoznati številne potencialne indikacije za endoskopski poseg je velikega pomena, kot tudi obseg znanja, spretnosti in uspešnosti veterinarja pri uporabi endoskopije v praksi. Šele po tem lahko govorimo o upravičenosti implementacije endoskopije v praksi in svetovanja stranki, da se opravi endoskopski poseg.

Glede na to, da številne bolezni prizadenejo prebavni (gastrointestinalni) trakt, lahko pričakujemo tudi različne videze sprememb za vsako od njih. Zgornji prebavni trakt (požiralnik, želodec in dvanajstnik) ter debelo črevo (kolon), so dosegljivi za temeljit endoskopski pregled. V tem primeru govorimo o ezofagoskopiji, gastroskopiji, duodenoskopiji in kolonoskopiji. Pri pregledu notranjosti preostalega dela prebavnega trakta moramo zaradi omejitve v dolžini endoskopa in drugih tehničnih omejitev uporabljati tudi druge diagnostične metode, kot so ultrazvočna preiskava, nativno in kontrastno rentgensko slikanje in v večini primerov cenovno manj ugodna CT in MRI.

Endoskopijo opravljamo za preglede prebavil:

• ezofagoskopijo (pregled požiralnika),
• gastroskopijo (pregled želodca),
• enteroskopijo (pregled dvanajstnika in dela jejunuma in ileuma),
• kolonoskopijo (pregled debelega črevesja),
• biopsijo prebavil,
• jemanje vzorcev s površine sluznice s krtačo (za mikrobiološke in citološke preiskave),
• za odstranjevanje tujkov iz prebavil,
• za vstavljanje hranilnih sond v želodec in črevo,
• za razširitev zožitev, ki so nastale zaradi različnih vzrokov,
• za vodeni poseg polipektomije s kavterizacijo v rektumu in kolonu (polipi so izrastki v črevesni steni , ki se predvsem pri ljudeh lahko spremenijo v rakaste tvorbe).

Za preglede dihalnih poti:

• nazofaringoskopijo (pregled žrelnega dela nosnih prehodov) s pomočjo retroverzije (zavihanja gibljive konice fleksibilnega endoskopa za 180o ) čez mehko nebo,
• rinoskopijo (pregled nosnih prehodov za katerega se uporabljajo rigidni endoskopi),
• laringoskopijo (pregled grla pri ugotavljanju patoloških obolenj grla),
• traheoskopijo (pregled sapnika),
• bronhoskopijo (pregled nižjih delov dihalnih poti),
• vodeno bronhoalveolarno lavažo (izpiranje nižjih delov dihal z namenom pridobivanja vzorca za analizo celic in ugotavljanja ali so prisotne bakterije, glive in zajedalci),
• vodeno jemanje vzorcev s sluznice nižjih delov dihalnih poti s pomočjo ščetke (brush cytology),
• odstranjevanje tujkov iz dihal.

Za preglede sečil in rodil:

• uretroskopija (pregled sečnice predvsem za ugotavljanje ektopičnih uretrov in novotvorb),
• cistoskopija (pregled sečnega mehurja za ugotavljanje sprememb na sluznici in jemanje vzorcev sluznice za bakteriologijo in citologijo ter za odstranjevanje sečnih kamnov),
• ureteroskopija (pregled sečevodov),
• nefroskopija (pregled ledvičnih čašic),
• pregled rodil in umetno osemenjevanje,
• pri samicah lahko uporabljamo rigidni endoskop pri pregledu nožnice in rodil.

Endoskopija nam omogoča hitrejši in vsekakor manj invaziven pregled prebavil kot diagnostična laparotomija (diagnostični kirurški postopek pregleda trebušne votline) in jo štejemo med minimalno invazivne posege. Prednost endoskopije je, da lahko različna obolenja ugotovimo v zgodnji fazi, postavimo pravo diagnozo in določimo ustrezno zdravljenje.

Obolenja prebavil se kažejo z različnimi kliničnimi znaki:

• regurgitacija (za razliko od bruhanja je hrana, ki se nahaja v požiralniku, izvržena pasivno, torej brez napenjanja trebušnih mišic),
• neješčnost ali zmanjšan apetit,
• disfagija (oteženo požiranje),
• odinofagija (bolečina pri požiranju),
• napenjanje brez bruhanja,
• ptializem (konstantno slinjenje),
• bruhanje/krvavo bruhanje,
• driska/krvava driska,
• nezmožnost iti na blato,
• konstantno napenjanje,
• nepojasnjeno drsanje po zadnjičnem predelu,
• flatulenca (vetrovi),
• zgubljanje teže,
• bolečine v trebuhu (zgrbljena drža, stokanje).

Opisani znaki seveda ne pomenijo takojšnje indikacije za endoskopijo, omenjamo jih zaradi lažjega prepoznavanja znakov bolezni s strani lastnika.

Za razliko od endoskopije pri ljudeh je pri naših pacientih za opravljanje endoskopije potrebna pomiritev pacienta ali splošna anestezija. To dejstvo lahko omejuje uporabo endoskopije pri pacientih, ki slabo prenašajo narkozo. Zato mora veterinar pretehtati in oceniti smiselnost posega pri vsakem pacientu posebej. Z uporabo sodobnih diagnostičnih metod ter anestezijskih protokolov in monitoringa (spremljanja EKG-ja, frekvence dihanja in pulza, nasičenosti tkiv s kisikom, vsebnost CO2 pri izdihu, temperature pacienta ipd.) je tveganje pri narkozi postalo precej manjše, kot je bilo v preteklosti. Posledično je endoskopija postala zelo uporabna metoda diagnostike in terapije, zato jo s pridom izkoriščamo. Endoskopska oprema ni več privilegij univerzitetnih klinik in je dosegljiva tudi veterinarjem praktikom na referenčnih klinikah in v specializiranih ambulantah.

Ezofagoskopija je pregled votline in sten požiralnika s pomočjo endoskopa. Beseda ezofagus izhaja iz latinske besede oesophagus, le ta izhaja iz grške besede oisophagos in pomeni požiralnik, ki je del prebavne cevi od ust do želodca. Ezofagoskopija nam omogoča, da določimo spremembe na sluznici požiralnika.

Natančno spraševanje o  zgodovini poteka bolezni, splošni klinični pregled (vključno s tipanjem požiralnika v področju vratu) in skrbno zbrane laboratorijske (kri, urin, pregled blata) in diagnostične preiskave (ultrazvok, rentgen), so še vedno osnova pri izbiri ustreznega kandidata za ezofagoskopijo. S tem pridobimo oceno pacientovega stanja, kar nam omogoča predvideti zaplete pri narkozi, ki je neizogiben del endoskopskega posega.

Ezofagoskopija ni le dobro diagnostično orodje, uspešno jo uporabimo tudi pri zdravljenju zožitev požiralnika, aplikaciji terapevtikov v steno požiralnika, jemanju tujkov iz požiralnika, vstavljanju hranilnih sond in vstavljanju endoluminalnih stentov (mrežica v obliki cevi, ki se po vstavljanju v votli organ razširi in ohrani lumen/svetlino organa) v primeru razraščanja neoperabilnega tumorja v lumen/svetlino požiralnika. Lahko se uporablja tudi za vodeno izrezovanje tumorjev s pomočjo laserja. Ta minimalno invaziven poseg nam obenem omogoča, da odvzamemo vzorce za citološke, histološke in mikrobiološke preiskave.

Ezofagoskopija je indicirana pri živalih, ki kažejo znake prizadetosti požiralnika:

• regurgitacija (pasivno izbljuvanje zaužite hrane, ki ne pride do želodca),
• neješčnost z oteženim požiranjem,
• želja po hrani, vendar oteženo požiranje,
• bolečina pri požiranju,
• prekomerno slinjenje,
• izguba teže.

Rentgensko slikanje nam da prvo informacijo pri ugotavljanju razširjenega požiralnika (megaezofagusa), motnjah v delovanju požiralnika, anomalijah žilnega obroča, hiatalni herniji (zaradi ohlapnih vezi v trebušni preponi želodec prosto drsi iz trebušne v prsno votlino), divertikuluma (izbočenje stene požiralnika v obliki vrečke, v kateri zaostaja hrana in povzroči vnetje stene požiralnika), stiskanja požiralnika zaradi tumorja v prsni votlini.

Megaezofagus se lahko pojavlja zaradi hormonskih ali nevroloških motenj in vnetja. Ne glede na to, da pri megaezofagusu endoskopija ni idealen diagnostični poseg, lahko z njeno pomočjo pogledamo ali so na sluznici požiralnika znaki vnetja (ezofagitisa) in strikture (zožitve), ki bi lahko bili vzrok za pojav megaezofagusa.

Ezofagitis je vnetje sluznice požiralnika, ki se lahko pojavi kot posledica direktne mehanične poškodbe, zaužitja strupenih, jedkih snovi in refluksa želodčne kisline. Če vnetja stene požiralnika ne zdravimo, lahko pride do zožitve lumna in zaužita hrana tako težje prehaja v nadaljne dele prebavil. Z ezofagoskopijo si vsekakor pomagamo pri vstavljanju hranilne sonde v želodec, z namenom zagotavljanja hranilnih snovi psom, ki zaradi kakršnega koli razloga niso zmožni požiranja hrane.

Hujšanje se lahko pojavi sekundarno, kot posledica nezadostnega vnosa hranljivih snovi in je v povezavi s stopnjo prizadetosti požiralnika. Navidez zdrav pes, ki konstantno regurgitira hrano je lahko zelo ješč, vendar ker zaužita hrana nikoli ne pride v želodec, telo ne dobi hranljivih snovi. Velikokrat to opazimo pri živalih z megaezofagusom, z anomalijo žilnega obroča in pri ostalih zožitvah požiralnika. Hujšanje je lahko tudi posledica neješčnosti pri psih, ki imajo težave in bolečine pri požiranju zaradi vnetja, tujka ali tumorja.

Neješčnost se lahko pojavi v povezavi s kašljanjem, težkim dihanjem in vročino, kot posledica aspiracijske pljučnice (pes vdihne izbljuvano hrano in slino, kar povzroči bakterijsko okužbo pljuč), predrtja stene požiralnika (tujek, ki ima ostre robove ali je že dlje časa zagozden v požiralniku onemogoči normalno prekrvavitev stene in ta posledično odmre in poči) in bronhoezofagealne fistule (povezava med pljuči in požiralnikom, ki se lahko pojavi kot posledica prebitja tujka iz požiralnika v pljuča ali kot prirojena anomalija).

Včasih se, zaradi stalne izpostavljenosti požiralnika želodčni kislini, pri refluksu pojavi sprememba glasu kot kronično (dolgo časa trajajoče) vnetje grla (laringitis). Slaba motiliteta (gibljivost) in prevelika razširjenost požiralnika (megaezofagusa) nam velikokrat nakažejo na možnost paralize grla pri psu.

Klinični znaki bolezni požiralnika, želodca in črevesja se lahko prekrivajo in vključujejo vse tri dele prebavnega trakta. Zaradi tega se pri endoskopskem pregledu prebavnega trakta ni smiselno omejiti zgolj na požiralnik, ampak pregledamo trakt kot celoto. V tem primeru delamo ezofagoskopijo, gastroskopijo, duodenoskopijo, kolonoskopijo oz. delamo endoskopijo prebavil.

Pregled dvanajstnika in dela jejunuma

Enteroskopija pomeni pregled dvanajstnika in dela jejunuma (tešče črevo) s pomočjo endoskopa.

Endoskopija tankega črevesja je neprecenljiva minimalno invazivna metoda, s pomočjo katere pregledujemo in jemljemo vzorce sluznice tankega črevesja. Omejitev endoskopije se nanaša predvsem na dolžino endoskopa. Človeški endoskopi so dolgi 100 cm, medtem ko so veterinarski dolgi do 140 cm in omogočajo pregled daljšega segmenta črevesja. Spremembe v globljih plasteh stene črevesja, ki niso vidne na sluznici, veliko lažje diagnosticiramo s kombinacijo ultrazvoka in endoskopije.

Klinični znaki, ki kažejo na obolenja prebavil so:

• slabost,
• slinjenje,
• bruhanje/krvavo bruhanje (hematemeza),
• regurgitacija (vračanje hrane, ki zastaja v požiralniku),
• driska/krvava driska (melena),
• neprijeten zadah,
• neješčnost,
• hujšanje.

Pred posegom endoskopije je pomembno opraviti temeljito jemanje anamneze (zgodovine poteka bolezni), splošni klinični pregled, pregled krvi, urina, blata, ultrazvok trebušne votline, nativno in kontrastno rentgensko slikanje trebušne votline. Zgoraj opisani klinični znaki so namreč lahko posledica različnih obolenj, ki ne izvirajo iz prebavil. Primer so različne endokrine, infekcijske, metabolne in rakaste bolezni. Pri biopsiji tankega čreva dobimo le majhne, površinske kose sluznice, kar nam včasih ne pokaže dejanskega stanja in razsežnosti patologije črevesja. Zato je pri vprašljivih diagnozah potreben klasični kirurški ali asistirani laparoskopski (minimalno invazivni) poseg, da dobimo vse plasti črevesne stene. Endoskopija je manj invazivna kot klasična kirurgija ali laparoskopija, in zato zmanjša komplikacije in hospitalizacijo pacienta.

Indikacije za enteroskopijo so:

• bolezni tankega črevesja,
• driska/krvava driska (melena),
• bruhanje/krvavo bruhanje (hematemeza),
• bolezni debelega črevesja,
• drugo.

Patologija črevesja se pogosto kaže le z dalj časa trajajočim (kroničnim) bruhanjem, drisko ali hujšanjem. Pred enteroskopijo moramo pacienta postiti vsaj 12 do 24 ur. Za temeljit pregled morajo biti prebavila popolnoma prazna. Postopek poteka v splošni anesteziji.

Najpogostejše diagnoze, ki jih postavimo s pomočjo enteroskopije so:

• IBD (inflamatory bowel disease – vnetna bolezen črevesja),
• granulomatozni enteritis,
• limfangiektazija (razširitev limfnih žil, skozi katere uhajajo beljakovine),
• novotvorbe,
• tujek,
• razjeda.

Klinični znaki bolezni požiralnika, želodca in črevesja, se velikokrat prekrivajo in lahko vključujejo vse tri dele prebavil. Zaradi tega se pri endoskopiji ni smiselno omejiti le na dvanajstnik in jejunum, temveč je potrebno pregledati tudi požiralnik, želodec in včasih tudi vito (ileum) in debelo črevo (colon).

Pogostejši pri psičkah

Ektopični sečevod je sečevod, ki se v mehur ne izteka na normalnem mestu, ampak nižje, najpogosteje v vratu mehurja in sečnici, redkeje pa v vagini in maternici. Je kongenitalna napaka, ki nastane zaradi nepravilnega razvoja zarodkovega sečevoda. Pogosteje prizadete pasme psov so sibirski husky, labradorec, zlati prinašalec, novofundlanec, angleški buldog, zahodnovišavski terier, fox terier, skye terier, koder, valižanski korgi, mehkodlaki pšenični terier, švicarski planšar, kraški ovčar itn.

Ektopični sečevodi so  pogostejši pri psičkah vendar se lahko pojavljajo tudi pri samcih. Povprečna starost psičk pri katerih to malformacijo ugotovimo, je šest mesecev. Lastniki uhajanja urina pogosto ne opazijo takoj ali ga tolmačijo kot nenavajenost na čistočo oz. kot posledico vnetja sečil, kar pogosto zavede tudi veterinarje. Pri samcih se težave z ektopičnimi sečevodi pokažejo kasneje, pri starosti dveh let. Lahko pa zaradi dolge sečnice in sečnične zunanje mišice zapiralke, ki pri samcih ohranjata nadzor nad uriniranjem, ostanejo nediagnosticirani.

Znaki

Najbolj očiten znak obolenja je občasno ali stalno uhajanje urina. V več kot polovici primerov je uhajanje urina stalno prisotno od rojstva. Zaradi uhajanja urina je dlaka okoli zunanjih genitalij mokra in je lahko spremenjene barve, pogosta pa so tudi vnetja kože. Lastniki opažajo še pogostejše lizanje vulve ali prepucija ter specifičen smrad urina in/ali psa. Pri psih z ektopičnimi sečevodi so zelo pogoste okužbe mehurja. Z analizo urina najdemo bakterije, lahko tudi rdeče in bele krvničke. Z mikrobiološko preiskavo urina izoliramo vrsto bakterije, s testiranjem občutljivosti izoliranih bakterij za različne antibiotike na gojišču pa lahko ugotovimo, ali so bakterije odporne proti antibiotikom. Pri psih z ektopičnimi sečevodi so pogoste tudi druge sočasne nepravilnosti in bolezni urogenitalnega trakta, kar otežuje tako diagnostiko kot tudi oceno uspešnosti terapije. Največkrat ugotovimo okužbo sečil, pomanjkljivo delovanje zapiralke sečnice, razširjene sečevode in ledvične čašice ipd.

Diagnoza

Diagnostika ektopičnih sečevodov vključuje ekskretorno urografijo (rentgensko slikanje po intravenoznem kontrastu), retrogradno kontrastno urografijo (rentgensko slikanje po kontrastu vbrizganem skozi sečnico, pneumocistografijo (rentgensko slikanje po zraku vbrizganem skozi sečnico), ultrazvočno preiskavo, CT (računalniško vodeno tomografijo) s kontrastom, uretrocistoskopijo (endoskopsko preiskavo notranjosti spodnjih sečil) itd. Ekskretorna urografija je bila zelo dolgo najpomembnejša metoda za diagnostiko ektopičnih sečevodov, saj zagotavlja podatke o položaju, velikosti in morfologiji sečevodov. Daje pa tudi zanesljivo oceno drugih nepravilnosti zgornjih sečil. Vendar zadnje raziskave ugotavljajo, da sta še bolj natančni metodi CT s kontrastom in uretrocistoskopija, saj omogočata natančno razvrščanje ektopičnih sečevodov ter diagnostiko sočasnih prirojenih napak spodnjega urogenitalnega trakta. Podatke o strukturi sečnice in morfologiji spodnjega dela sečevoda lahko dobimo tudi s pneumocistografijo in retrogradno kontrastno urografijo. Ultrazvočna preiskava je praktično zelo uporabna, saj je cenejša, ne zahteva pomirjeval ali anestezije ter ponavljajočih rentgenskih slikanj. Res pa je, da ni dovolj natančna. Z ultrazvokom namreč postavimo diagnozo ektopičnega sečevoda, če lahko sečevodu sledimo mimo normalnega mesta iztekanja v mehur, vendar pa težko vidimo sečevod, ki ni razširjen. Cistoskopija (pregledovanje sečnih poti s kamero/ endoskopom) je poleg CT slikanja s kontrastom najbolj zanesljiva metoda.

Zdravljenje

Kljub temu, da lahko zdravila izboljšajo nadzor nad uriniranjem, priporočamo kirurško zdravljenje ali korekcijo z diodnim laserjem s pomočjo kamere. S kirurškim posegom se premesti ustje ektopičnega sečevoda v normalno področje iztekanja sečevoda v sečni mehur ali/in podveže ektopične podaljške. Izbira kirurške tehnike je odvisna od tipa ektopičnega sečevoda. Pri amputaciji sečevoda pride do poškodbe živčevja in krvnih žil, začasno je prizadeto ritmično krčenje sečevoda, kar lahko povzroči nastanek zožitev ali razširitev delov sečevoda in/ali okužbo sečil. Postoperativna oskrba vključuje ustrezno tekočinsko terapijo za vzpodbuditev uriniranja v kombinaciji s protimikrobnimi zdravili za učinkovito zdravljenje okužbe. Razširitve sečevodov in ledvičnih čašic se izboljšajo z vzpostavitvijo stika med sečevodom in sečnim mehurjem, ponavadi v dveh mesecih po operaciji. Ena do dve tretjini psov žal tudi po kirurškem zdravljenju urin še vedno uhaja, saj ektopično izvodilo sečevoda prekinja funkcionalno anatomijo mehanizma notranje mišične zapiralke sečnice. Pri takih psih lahko zdravila izboljšajo nadzor nad uriniranjem.