emir

Wobblerjev sindrom (to wobble: angl. zamajati) opisuje skupek simptomov, ki jih povzročijo številne nepravilnosti v zgradbi vratnega dela hrbtenice. Le-te povzročijo pritisk na hrbtenjačni živec in posledično bolečino ter ataksijo – nestabilno, nekoordinirano hojo in stojo. Nepravilnosti vratnih vretenc so lahko različne – slaba artikulacija/ deformacija vretenc, zdrs medvretenčnega diska v hrbtenjačni kanal, hipertrofija ovojnice sklepov, ki povezujejo vratna vretenca, hipertrofija določenih ligamentov. Wobblerjev sindrom je najbolj značilen za dobermane srednjih in zrelih let ter za mlade doge. Lahko so prizadete tudi druge velike in celo male pasme. Patofiziologija bolezni ni popolnoma pojasnjena. Sumi se, da nestabilnost zadnjih treh vratnih vretenc, skupaj s povečano silo upogiba glave (povečana gravitacijska sila zaradi velike glave), povzroči poškodbe prostora med vretenci, vključno z medvreteničnimi diski in sklepi. Posledično pride do hipertrofije ligamentov, ki pri zdravem psu vretenca stabilizirajo, zadebeljeni ligamenti pa lahko začnejo pritiskati na hrbtenjačo. Vzrok za deformacijo in slabo artikulacijo vratnih vretenc je neznan. Klinične raziskave kažejo na možnost vpliva genetskih in prehrambenih dejavnikov. Raziskave so pokazale, da prehrana, bogata z beljakovinam, ogljikovimi hidrati, kalcijem in fosforjem, pospeši rast mladih živali. To lahko sproži tudi spremembe v razvoju skeleta.

Nekoordinirani premiki zadnjih okončin, široka stoja in bolečina so znaki, ki jih pri psu najprej opazimo. Ker je obolenje kronično progresivno, se klinični znaki poslabšujejo postopoma. Včasih pes ni zmožen popolnoma iztegniti zadnjih nog, kar povzroči pokrčeno stojo. Kremplji zadnjih nog so dostikrat podrsani, ker pes zaradi izgube propriocepcije vleče konice prstov po tleh. Stopnja prizadetosti sprednjih nog je različna, od normalne hoje do očitne togosti. V blažjih primerih in v začetnem obdobju obolenja, je ta togost najbolj očitna pri hoji v krogu in pri obračanju psa ter manj očitna pri hoji naravnost. Nenadne spremembe v hitrosti in smeri gibanja lahko poslabšajo nevrološke znake. Razlog, zakaj psi večinoma ne kažejo kliničnih znakov že v mladosti, so verjetno blage spremembe na vretencih in okolnih strukturah, ki počasi napredujejo.

Diagnoza zahteva temeljit nevrološki in ortopedski pregled. Z ortopedskim pregledom izključujemo druge vzroke, ki se lahko manifestirajo s podobnimi kliničnimi znaki, npr. obolenja sklepov. Na podlagi nevrološkega pregleda lahko lokaliziramo problem in opravimo ustrezne diagnostične preiskave – nativno in kontrastno rentgensko slikanje, CT in MRI so nepogrešljivi pri diagnostiki obolenj hrbtenice. Pri sumu na druga obolenja, ki se lahko kažejo s podobnimi znaki, lahko opravimo tudi določene krvne preiskave in celo analize cerebrospinalne tekočine.

Na podlagi stopnje kliničnih znakov, starosti pacienta in morebitnih drugih obolenj, se veterinar odloči o vrsti terapije. Ta je lahko konservativna in vključuje striktno mirovanje, zdravljenje s protibolečinskimi in protivnetnimi zdravili, fizioterapijo, hidroterapijo, imobilizacijo vratu ipd. V primeru resnih nevroloških deficitov (pareza, paraliza) pa je potrebna kirurška terapija. S kirurškim posegom odstanimo pritisk na hrbtenjačni živec in stabiliziramo nestabilna vretenca v vratnem delu hrbtenice.

Prognoza je odvisna od stopnje nevroloških znakov, izrazitosti sprememb na vretencih, starosti in velikosti pacienta, hitrosti ukrepanja, morebitnih komplikacij itn. V primeru tetraplegije je prognoza kljub operaciji vprašljiva, medtem ko je pri pacientu v začetnem stadiju bolezni, ko je bolečina edini klinični znak, prognoza dobra.

Vranica je organ jezičaste oblike, ki se nahaja v trebušni votlini in je pritrjena na želodec z želodčno-vranično vezjo, skozi katero potekajo krvne žile. Sestavljena je iz rdeče in bele pulpe, krvnih žil in vezivnega tkiva. Naloga vranične rdeče pulpe je prečiščevanje krvi in odstranjevanje starih, poškodovanih rdečih krvničk ter reciklaža beljakovin in železa iz predelanih eritrocitov. Vranica ima nalogo skladiščenja rdečih krvničk, kot prenašalcev kisika, ki ga pes potrebuje pri povečanem fizičnem naporu. V tem primeru vranica iztisne v krvni obtok večje število rdečih krvničk (pri športnikih-tekačih se to pokaže kot bolečina v področju pod rebri, ki se pojavi pri dolgotrajnem teku in posledično zvišani potrebi telesa po kisiku).

Bela pulpa vsebuje veliko število celic imunskega odgovora (limfocitov in makrofagov). Te celice so odgovorne za prepoznavanje in uničevanje tujih snovi, kot so mikroorganizmi, in za ustvarjanje imunskega spomina, ki bo v prihodnje prispeval k hitrejšemu in lažjemu zaznavanju in odstranjevanju le teh iz organizma. Vranica ima v organizmu pomembno vlogo pri različnih fizioloških in patoloških procesih, vseeno pa ni vitalno pomemben organ in psi lahko živijo normalno tudi brez nje.

Tumorji na vranici se pojavljajo pri vseh psih, najbolj pogosto pa prizadenejo pasme kot so nemški ovčarji in zlati prinašalci, labradorci in kodri. Benigni tumorji (fibrom, leiomiom, hemangiom in drugi) ne predstavljajo nevarnosti za razsevanje po drugih organih v telesu, vendar se lahko povečajo do te mere, da vranična kapsula poči, kar privede do notranjih krvavitev. Hematomi in nodularne hiperplazije so prav tako benigne spremembe, ki predstavljajo 20-41 % vseh sprememb na vranici. Od malignih tvorb na vranici se najpogosteje pojavljajo hemangiosarkom, limfosarkom, mastocitom, leiomiosarkom. Dve tretjini tumorjev, ki se pojavljajo na vranici, imajo maligen značaj. Od tega se v 75% primerov pojavlja hemangiosarkom (tumor krvnih žil) kar pomeni, da je 45% vseh mas na vranici hemangiosarkomov. Večinoma se pojavijo pri starejših psih (8 do 10 let ). Hemangiosarkom zaradi hitrega razraščanja pogosto povzroča pokanje vranične kapsule, kar privede do notranjih krvavitev in šoka. Razsevke lahko najdemo na jetrih, potrebušnici, pljučih, srcu, hrbtenjači, možganih, koži, mišicah in podkožju. Ponavadi so pri diagnosticiranem hemangiosarkomu razsevki že razširjeni po telesu, kar je prognostično slabo.

Pri rupturi (pokanju) vranične kapsule zaradi razraščanja tumorja in posledičnih krvavitev v trebušno votlino opazimo stanje šoka (blede dlesni, nizek krvni pritisk, šibek pulz, pospešeno dihanje), trebuh je napet in povečan, včasih zatipamo trdo povečano maso v področju trebuha, pes je močno oslabel. Znaki se lahko pojavijo naenkrat, brez prejšnjih znakov bolezni. Tumorje na vranici pogosto diagnosticiramo slučajno, pri klinično zdravih pacientih. 

V primeru, da ima pes ima zgoraj navedene klinične znake, najprej opravimo ultrazvočni pregled trebušne in prsne votline. S tem preverimo ali je v trebušni votlini prisotna prosta tekočina in kakšno je stanje vranice, jeter in ostalih organov. Po tem naredimo rentgenski posnetek prsnega koša, da preverimo, ali so vidni razsevki in/ali prosta tekočina v prsnem košu. Istočasno vstavimo intravenski kateter, opravimo preiskave krvi in urina, test strjevanja krvi, ter pacienta stabiliziramo z infuzijo tekočin in transfuzijo.

Potem ko je pes stabiliziran in smo prepričani o nujnosti kirurškega posega, opravimo tako imenovano eksplorativno laparatomijo. To predstavlja kirurško odpiranje in pregled trebušne votline, z namenom ugotoviti kakšno je trenutno stanje trebušnih organov in kako ukrepati dalje. Odvečno kri odvedemo iz trebušne votline in vranico odstranimo (t.i. splenektomija). Vzorec vranice in okoliških organov (bezgavk, jeter) pošljemo na patohistološko preiskavo. 

Po operaciji je nujno spremljanje (monitoring) pacienta, dodajanje infuzijskih tekočin, v primeru večje izgub krvi je potrebno opraviti transfuzijo. Nenehno kontroliramo krvni pritisk, barvo dlesni in funkcije srca (EKG). Pri 60% pacientov se po odstranitvi vranice pojavijo nepravilnosti pri delovanju srca, ki so brez ustreznega nadzora in pravilnega ukrepanja lahko usodne.

V primeru, da so tumorji benigni, je prognoza ugodna. Na žalost je hemangiosarkom najbolj pogost tip malignega tumorja na vranici. Večina psov ima v času diagnoze že mikro- skopske razsevke na jetrih, pljučih, srcu in drugod po telesu. Po kombinaciji kirurške terapije (odstranitev vranice) in kemo- terapije je povprečna preživetvena doba od 90 do 280 dni. Brez kemoterapije psi preživijo 2 do 3 mesece ali manj. Manj kot 10% jih preživi eno leto. Psi poginejo zaradi razsevkov.

Ultrazvočna diagnostika je zelo natančna, neagresivna in hitra metoda za ugotavljanje sprememb na vranici in drugih organih v trebušni votlini. Kot rečeno, v praksi pogosto ugotovimo spremembe na vranici pri klinično zdravih pacientih. Zgodnje odkrivanje in zdravljenje patoloških sprememb na vranici je prognostično mnogo bolj ugodno, kot zdravljenje že napredovalega obolenja. Svetujemo, da opravljate redne preventivne internistične preglede starejših psov.

Sprednja in zadnja križna vez sta trakova vezivnega tkiva, sestavljena iz velikega števila fino razporejenih, tankih vezivnih vlaken. Pripenjata se na stegnenično in golenično kost in preprečujeta zdrs golenične kosti pred stegnenično kost pri hoji in posledično nestabilnost kolenskega sklepa ter poškodbo zadnjega dela medialnega (notranjega) meniskusa.

Za razliko od nenadnega strganja sprednje križne vezi, ki se pri človeku pojavi zaradi preobremenitve (športne poškodbe), je sprednja križna vez pri psih že pred dokončnim pretrganjem podvržena degenerativnim spremembam. Pri večini psov pa je strganje/natrganje sprednje križne vezi posledica dlje časa trajajočih degenerativnih sprememb. Pri tem prihaja do popuščanja in pokanja posamičnih vlaken, ki sestavljajo križno vez (kot bi se cefrala vrv). Vzrok za degenerativno propadanje vezi ni znan. Najverjetneje gre za kombinacijo različnih dejavnikov, v prvi vrsti genetske nagnjenosti za degeneracijo križne vezi pri določenih pasmah (labradorec, rottweiler, nemški bokser, zahodnovišavski beli terier, novofundlanec). Teorijo genetske nagnjenosti podpira dejstvo, da je pojav bolj pogost pri določenih linijah psov, in da se isti problem čez čas pojavi tudi na drugi nogi. Dejavniki kot je debelost, hormonsko neravnovesje, vnetni procesi v sklepu, anatomija oziroma biokinetični dejavniki v kolenskem sklepu lahko prav tako vplivajo na šibkost oz. preobremenitev vezi.

Znaki

Šepanje je vsekakor prvi in najbolj pogost pokazatelj, da se v kolenu nekaj dogaja. Lahko se pojavi po vadbi ali nenadnem gibu. Šepanje je lahko različne intenzivnosti. Lahko napreduje ali se pojavlja v intervalih, odvisno od tega, ali je vez natrgana ali popolnoma strgana. Pes se s prizadeto nogo dotika tal samo s konicami prstov (kot baletka), ali pa je sploh ne obremenjuje. V določenih primerih sta lahko prizadeta oba kolenska sklepa istočasno.

Kaj se dogaja v prizadetem sklepu?

Natrganje vezi sproži kaskado vnetnih procesov in sproščanje vnetnih snovi. To posledično vodi v uničevanje in dokončno pretrganje snopa vezivnih vlaken križne vezi, degeneracijo sklepnega hrustanca, artrozo, bolečino v kolenu in šepanje. Poleg tega prihaja do destabilizacije kolenskega sklepa in mehanskih poškodb okolnega tkiva (najbolj je prizadet zadnji del medialnega/notranjega meniskusa), kar povzroči še več bolečine in še bolj izrazito šepanje. Do artrotičnih sprememb pride že po enem mesecu po popolnem strganju sprednje križne vez.

Rupturo sprednje križne vezi diagnosticiramo z ortopedskim pregledom. Le-ta vključuje opazovanje hoje, tipanje sklepa, manipulacijo sklepa (izteg, upogib, zasuk), ugotavljanjem nestabilnosti kolenskega sklepa (ta pojav imenujemo predal kolenskega sklepa). Sum potrdimo z rentgensko diagnostiko. Opravimo lahko tudi artroskopski pregled kolenskega sklepa in CT ali MRI slikanja ter analizo sklepne tekočine. Omenjene preiskave pokažejo poškodbe meniskusov in spremembe hrustančnih ploskev stegnenice, pogačice in golenice ter spremembe v sestavi sklepne tekočine.

Terapija

Terapijo lahko razdelimo na konzervativno in kirurško.

Konzervativno terapijo svetujemo v primerih, če kirurška terapija zaradi različnih vzrokov ni možna (npr. prevelik riziko narkoze, visoka starost psa, druga obolenja). Svetuje se redukcija telesne teže, fizioterapija, vaje za krepitev stegenskih mišic z vajami pasivnega in aktivnega gibanja okončine in uporabo elektrostimulatorja, terapija z magnetno blazino, akupunktura, terapija z laserjem, protibolečinska in protivnetna zdravila (naravna, kot je vražji krempeljc, Yucca, bromelain, cbd, omega tri maščobne kisline in sintetična), hondroprotektivi (glukozamin, hondroitin, hialuronska kislina in MSM). Po kirurški terapiji se svetujejo podobni ukrepi za postoperativno rehabilitacijo. Veliko število terierskih pasem, še posebej zahodnovišavski terijerji, imajo zelo velik nagib platoja golenice, kar jih ne uvršča med primerne kandidate za konservativno terapijo.

Obstaja več kirurških tehnik, ki jih v grobem lahko razdelimo na t.i. ekstrakapsularne tehnike, pri katerih se strgana vez nadomesti z umetno vezjo in osteotomske tehnike. Ekstrakapsularne tehnike so tehnično manj zahtevne. Princip teh tehnik je stabilizacija kolenskega sklepa v kombinaciji z lastnim tkivom. Uporabljajo se predvsem pri lažjih pacientih. Pri težjih pacientih namreč zaradi velikih sil prihaja do popuščanja umetnega ligamenta in posledične destabilizacije operiranega sklepa. Osteotomske tehnike slonijo na biomehaničnih analizah sil v kolenskem sklepu. Ugotovljeno je, da mora biti plato golenice za eliminacijo obremenitve strižnih sil, ki delujejo na sprednjo križno vez, pravokoten na vez pogačice.  V primeru poškodbe sprednje križne vezi pri hoji  prihaja do zdrsa stegnenice nazaj s platoja golenice zaradi premika golenice naprej pri vsakem koraku, kar povzroči mehanične poškodbe okolnih tkiv, še posebej meniskusov. Da dosežemo ustrezen kot med platojem golenice in vezjo pogačice, je potrebno spremeniti položaj grče golenice na katero je vez pogačice nasajena. Pri tehniki X-Porous TTA (Tibial Tuberosity Advancement) dr. Gian Luca Rovestija prerežemo in premaknemo grčo golenice. V odprtino postavimo iz titanija specialno narejen implantat ustrezne velikosti. Velikost implantata zberemo na podlagi natančnih meritev na rentgenskih posnetkih in preverjanja stabilnosti med samim operativnim posegom. Oblika satja implantata omogoča hitro vraščanje kosti v  implantat. Poleg implantata se uporabljajo ploščica in vijaki prav tako narejeni iz titanija. Ploščica fiksira prerezano grčo golenice za golenico. Na golenično grčo je ploščica pritrjena z dva do tri vijaki, na golenično kost je ploščica pritrjena z enim vijakom kar da ploščici lastnost vzmeti. Pri vsakem koraku grča golenice izvaja ponovni pritisk na implantat in golenico kar spodbuja osteoindukcijo (biološki odziv, pri katerem kemični signali povzročajo osteogenezo oz. tvorbo in razvoj kosti). Sama 3D oblika implantata vzpodbuja osteokondukcijo (vraščanje celic v določeno področje, v našem primeru implantat in tvorbo novega kostnega tkiva) kar je zagotovilo za hitro in lepo celjenje. Rez grče golenice ne gre na račun širine golenice kar še dodatno garantira varnost pred neželenim zlomom golenice. Poškodba okolnega tkiva je minimalna.

Okrevanje po operaciji traja približno osem do dvanajst tednov. Rehabilitacija vključuje zmerno aktivnost brez nenadnih gibov in ukrepe, ki so opisani pri terapiji.

Komplikacije po posegu so seveda možne, vendar so v primeru doslednega upoštevanja navodil post operativni zapleti redki. Vključujejo infekcije, zavračanje implantatov, kasnejše poškodbe meniskusov idr. Napredujoče artrotične spremembe se ne da ustaviti, vendar se jih da v dobri meri upočasniti z operativnim posegom in dodatki v prehrani.

Rinoskopija je pregled nosnih vhodov, nosne votline, sinusov in prehoda nosne votline v žrelo s pomočjo rigidnega endoskopa. Rinoskopija je nepogrešljiv del pregleda nosne votline in jo uporabljamo v povezavi s krvnimi preiskavami, rentgenogramom glave in prsnega koša, CT in MRI slikanjem. Uporabljamo za diagnostiko in zdravljenje dolgo trajajočih (kroničnih) bolezni nosne votline in v večini primerov nam omogoči, da se izognemo rinotomiji ( kirurškemu odpiranju nosne votline). Kljub temu, da je preiskava zelo uporabna, je potrebno pri obravnavi bolezni nosne votline pred rinoskopijo nujno opraviti temeljito jemanje anamneze (zgodovine poteka bolezni), splošni klinični pregled, pregled krvi, urina, rentgensko slikanje prsne votline in glave.

Indikacije za uporabo rinoskopije:

• Dolgo trajajoče občasno kihanje v napadih
• Zadebelitev sluznie nosne votline
• Krvavitev iz nosu
• Stertor (smrčanje)
• Zapora nosnih prehodov
• Gnojni izcedek iz ene ali obeh nosnic
• Sum na tujek v nosni votlini
• Sum na tumor v nosni votlini
• Sum na glivično vnetje nosu
• Sum na prirojene ali pridobljene malformacije nosnih prehodov (nazofaringealna stenoza)

Zgoraj opisani klinični znaki so lahko posledica različnih obolenj, ki ne izvirajo le iz nosne votline. Primer so različne endokrine, infekcijske, metabolne in neoplastične (rakave) bolezni. Rinoskopija je kontraindicirana v primeru suma na motnje v strjevanju krvi in povečanem krvnem pritisku (pred posegom je potrebno izmeriti krvni pritisk in vrednosti časov strjevanja krvi). Vzroki za pojav izcedka iz nosu pri psih:

• Limfoplazmocitni rinitis (alergijski rinitis)
• Eozinofilni rinitis (alergijski rinitis)
• Glivični rinitis (Aspergiloza)
• Novotvorba
• Tujek
• Bolezni zob
• Rinitis kot posledica zajedalcev (Pneumonyssoides)
• Anaplazmoza
• Nazofaringealna stenoza
• Ciliarna diskinezija
• Razklano nebo
• Vnetje srednjega ušesa

Postopek…

Pacienta najprej pomirimo z aplikacijo sedativa, nato vstavimo intravenski kateter (kanilo). Preko kanile apliciramo hitro delujoči narkotik, da lahko pacienta intubiramo. Skozi kanilo dovajamo tudi infuzijo med in po posegu. Potem ko smo pacientu vstavili endotrahealni tubus in ga priklopili na inhalacijski aparat ter monitoring, ga postavimo na prsni koš. Sledi pregled ustne votline in nosu z rigidnim endoskopom. Rinoskopijo opravimo temeljito in z veliko potrpežljivosti, da ne spregledamo morebitnih sprememb na sluznici nosnih prehodov. Poseg traja približno 30-60 minut, je neboleč, pacient je oddan domov po prebujanju iz narkoze in kratki hospitalizaciji. Posebne nege na domu ni. Endoskopija je praktičen in enostaven pristop tudi za pregled in posege v sluhovodu (otoskopija), prsni votlini (torakoskopija), trebušni votlin (laparoskopija vključno s sterilizacijo psičk, operacijo kriptorhidov, pritrditvijo želodca; gastropeksijo pri pasmah, ki so nagnjene k zasuku želodca) in sečnem mehurju (cistoskopija vključno s korekcijo ektopičnih sečevodov).

Prolaps (izpad) nožnične gube je zatekanje nožnične sluznice nad ustjem sečnice. Zateklina je ponavadi v obliki slive ali hruške in je različnih velikosti. Lahko prekrije ustje sečnice in štrli ven iz nožnice med sramnimi ustnicami.

Kdaj se pojavlja?

Običajno se pojavi pri mladih psičkah ob prvi ali drugi gonitvi zaradi vpliva estrogenih hormonov in se lahko ponavlja ob vsaki gonitvi. V redkih primerih se prolaps nožnične gube pojavi ob koncu brejosti. Ni znano ali je pojav deden. Se pa bolj pogosto pojavlja pri kratkogobčnih pasmah, kot so nemški bokser, bulmastif in napeljski mastif. Opažajo ga tudi pri dobermanih in zlatih prinašalcih. 

Edem (nabreknjenost) nožnične sluznice pri psici je zaradi vpliva estrogenih hormonov normalno prisoten med folikularno fazo (začetkom) gonitvenega cikla, vendar ne v taki meri, da bi sluznica štrlela iz nožnice. Ponavadi nazaduje pod vplivom progesterona med fazo rumenega telesa. V primeru, da se edem razširi, opazimo oteklino različnih velikosti v obliki slive ali hruške, ki štrli iz nožnice. Ta pojav poimenujemo prolaps nožnične gube. Ne glede na to, da na ustje sečnice pritiska nabreknjena sluznica, le redko pride do težav z uriniranjem. Prolabirana sluznica se izsuši. Ker je Izpostavljena zunanjim vplivom, se dostikrat zgodi, da pride do vnetja in razjed zaradi mehaničnih poškodb. Bodisi zato, ker psica med sedenjem drgne zatečeno sluznico po tleh, bodisi zato, ker jo liže z jezikom.

Edem in prolaps nožnične sluznice lahko zamenjamo za tumorozno spremembo, kot je fibrom (tumor vezivnega tkiva) ali leiomiom (tumor gladkega mišičevja). Tudi ta tumorja se laže prikažeta iz nožnice zaradi zatečenosti vaginalne sluznice v obdobju prve faze gonitvenega ciklusa, vendar se pojavljata večinoma pri starejših psicah. Prolaps nožnične gube pričakujemo ob prvi ali drugi gonitvi, ponavadi nad ustjem sečnice. Med fazo rumenega telesa vsaj delno regresira, kar se ne dogaja pri tumorjih.

Razlika med prolapsom nožnične gube, pravim nožničnim prolapsom in materničnim prolapsom…

Pravi nožnični in maternični prolaps se pojavita med porodom ali takoj po njem. Nožnični prolaps je izpad celotne nožnične sluznice v obliki krofa, z lumnom nožnice v sredini, ki se pojavi zaradi napenjanja pri porodu ali po njem. Takrat govorimo o krožnem/ cirkumferencialnem prolapsu nožnice. Nožnica prolabira pri napenjanju/ porodu zaradi zrahljanega perivulvarnega (obnožničnega) tkiva (kot rektalni prolaps). Vaginalni prolaps je deden in najbolj pogost pri kratkogobčnih pasmah. Maternični prolaps je prolaps večjega ali manjšega dela maternice pri ali po porodu, ko je maternični vrat odprt. Pojavi se večinoma zaradi strganih vezi, ki držijo maternico v fiziološkem položaju.

Terapija je odvisna od razsežnosti vaginalne gube, pa tudi od tega, ali gre za vzrejno psičko in/ali je prolaps prisoten med estrusom ali morda na koncu brejosti. Kadar se manj obsežna guba pojavi v proestrusu (predgonitvenem obdobju) ali estrusu (gonitvenem obdobju) in lastnik želi psičko sterilizirati, počakamo, da se oteklina zmanjša med fazo rumenega telesa. Psičko po koncu gonitve steriliziramo. Sterilizacija je med estrusnim odobjem tvegana, saj obstaja možnost obsežnejših krvavitev zaradi vpliva estrogenih hormonov. Sterilizacija med fazo rumenega telesa pa bi lahko privedla do navidezne brejosti zaradi nenadnega padca progesterona (hormon vzdrževanja brejosti) in naglega dviga prolaktina. V primeru, da je guba velika, jo moramo čistiti, mazati in preprečiti lizanje ter drgnjenje o tla do konca gonitve, ne glede na to, ali gre za vzrejno psico ali ne. Hormonska terapija s progestageni lahko povzroči pojav cistične hiperplazije sluznice maternice (endometrija) in posledično endometritisa (vnetja maternice), še posebej, če jo apliciramo, kadar so estrogeni hormoni na višku. To lahko vodi v piometro (gnojno vnetje maternice). Pri vzrejnih psičkah in takih pri katerih nožnična guba močno štrli iz vagine, je terapija amputacija nožnične gube. Pri kirurški korekciji je pomembno, da ohranimo sečnico nepoškodovano.

Po kirurški terapiji do ponovnega pojava prolapsa nožnične gube pri naslednji gonitvi pride le v 25 %. Kirurška odstranitev ne povzroči zožanja nožnice in zaradi tega ni pričakovati težave pri paritvi in kotitvi.

Normalno dihanje omogoča več fizikalnih dejavnikov, med drugim tudi neprodušno zaprt prostor med pljuči in prsno steno (t.i. plevralni prostor). Zaradi delovanja dihalnih mišic (mišice prsne stene in trebušne prepone), se volumen prsne votline spreminja, s tem pa tudi tlak v njej. Razlika v tlaku povzroči širjenje oziroma krčenje pljuč pri vdihu oziroma izdihu in s tem omogoči izmenjavo plinov v pljučnih alveolah. V primeru poškodbe stene prsnega koša ali poškodb pljuč, pride do vdora zraka v plevralni prostor (prostor med rebri in pljuči). Posledica je izenačevanje atmosferskega pritiska in pritiska v plevralnem prostoru. To povzroči nezmožnost širjenja in krčenja pljuč, torej hudo, življensko nevarno dihalno stisko. Pnevmotoraks je pri psih najbolj pogosto travmatske narave. Pojavi se zaradi tope travme (udarca) ali vbodne rane in posledično poškodbe prsne stene in/ali pljučnega tkiva. Glede na mesto poškodbe in potek ločimo več vrst pneumotoraksa:

1. V primeru, da na prsni koš deluje sila ob istočasno zaprtem goltancu, lahko pride do pokanja pljučnega tkiva. Temu rečemo zaprti pnevmotoraks.
2. Odprti pnevmotoraks se pojavlja redkeje, največkrat pri strelnih in vbodnih ranah ter zlomu reber.
3. Nekatere penetrirajoče poškodbe imenujemo »ventilne«, zaradi kontinuiranega nabiranja zraka v plevralnemu prostoru pri vsakokratnem vdihu živali.
4. Pnevmomediastinum (prisotnost zraka v prostoru med med levo in desno polovico pljuč) se lahko pojavi skupaj s pnevmotoraksom, poškodbo sapnika, bronhov in požiralnika. Zrak lahko migrira v podkožje, kar opazimo kot napredujoče napihovanje v področju vratu, pod prsti lahko čutimo značilno pokanje zračnih mehurčkov.
5. Spontani pnevmotoraks se pojavlja pri predhodno na videz zdravih živalih, brez zgodovine poškodb in je lahko primarni (brez vidne patologije pljučnega parenhima) ali sekundarni ( s znano patologijo kot je pljučnica, pljučni absces, novotvorba, okužba pljuč z zajedalci).

Travmatski pnevmotoraks je najbolj pogost pri mladih psih zaradi njihove vihrave narave in večje možnosti poškodb. Spontani pnevmotoraks se največkrat pojavi pri velikih globokoprsnih pasmah, vendar to ni pravilo. Čistokrvni psi, predvsem sibirski haskiji, so bolj pogosto prizadeti kot mešanci. Praviloma gre pri vseh oblikah pneumotoraksa za nenadni nastop kliničnih znakov. Lastnik lahko opazi močno oteženo dihanje, cianotične (modrikaste) sluznice, značilno držo telesa z razširjenimi sprednjimi nogami in hitro slabšanje stanja. Opisani znaki zahtevajo hitro ukrepanje veterinarja.

Osteosarkom je najbolj pogost kostni tumor pri psih (predstavlja 85% vseh tumorjev, ki se pojavljajo na kosteh). Lahko prizadane različne pasme, vendar je najbolj pogost pri velikih pasmah. Pojavlja se pri dogah, irskih setrih, dobermanih, rottweilerjih, nemških ovčarjih in zlatih prinašalcih. Bolj predisponirani naj bi bili nekastrirani samci in samice. Prizadeti so psi srednje starosti in starejši psi (v povprečju psi stari 7 do 10 let). Pri mlajših (4,5 do 5,4 let) se osteosarkom pojavlja na rebrih.

Osteosarkom je zelo agresiven tumor, nagnjen k razsevanju v druge dele telesa in na druge kosti. Najbolj pogosto se pojavlja na okončinah (pojavi se v 75-85 % primerov). Lahko prizadane tudi zgornjo in spodnjo čeljust, lobanjo, hrbtenico, nosne kosti, sinuse in medenico. Osteosarkom, ki se ne pojavi na okostju, je redek, vendar so primeri Osteosarkom pri psih pojavljanja na mlečni žlezi, podkožju, vranici, jetrih, ledvicah, modih, nožnici, očesu, želodcu, vezeh, sklepni ovojnici, možganskih ovojnicah in nadledvični žlezi.

Znaki so lahko šepanje, bolečina (tumor se pojavi v notranjosti kosti in raste navzven. Pri svoji rasti uničuje pokostnico, ki je zelo oživčena in pri poškodbi izredno boleča) in zatekanje prizadete okončine (tumor sprošča vnetne faktorje, ki povzročijo zatekanje okončine). V določenih primerih se pojavi tudi neješčnost in apatičnost. Pri razsevanju tumorja v pljuča se lahko pojavi kašelj in težko dihanje.

Znano je, da se osteosarkom bolj pogosto pojavlja pri zlomih in topih poškodbah kosti ter pri vnetju kosti (osteomielitisu). Lahko se pojavi zaradi ionizirajočega sevanja, kancerogenih kemikalij in tujkov (metki, implantati…), ali zaradi katerega koli dejavnika, ki sproži draženje, rast in nenadzorovano množenje tumoroznih celic.

Osteosarkom diagnosticiramo na podlagi temeljitega kliničnega pregleda, ki vključuje tudi krvne preiskave in ultrazvok, rentgen prizadetega dela telesa in prsnega koša zaradi ugotavljanja razsevkov, CT in biopsijo prizadetega dela kosti.

Primarno zdravljenje je kirurško (odstranitev prizadete okončine), dodatna kemoterapija, kot poskus preprečevanja širjenja razsevkov na okolne bezgavke in druge dele telesa, in radioterapija. Lahko poskusimo le s kombinacijo kemoterapije in radiacijske terapije, vendar je taka vrsta pristopa k zdravljenju manj učinkovita. 

Po operativnem posegu je gibanje omejeno. Pacientu omogočimo omiljenje bolečine s protibolečinskimi zdravili. Po preteku določenega obdobje priporočamo kontrolno RTG slikanje prsnega koša, z namenom ugotavljanja, ali je po terapiji prišlo do razsevanja tumorja.

Kljub različnim vrstam terapij in kombinacijam le teh, je dolgoročno prognoza slaba. Pri kombinaciji radiacijske in kemoterapije je preživetvena doba v povprečju 7 mesecev, medtem ko je pri kombinaciji kirurškega posega in kemoterapije do enega leta, oz. 28% jih preživi dve leti. Prognoza je slaba predvsem pri pojavu razsevkov na pljučih ali drugih delih telesa. Psi med 7 in 10 let imajo višjo stopnjo preživetja kot mlajši ali starejši psi. Preživetvena doba psov, pri katerih se osteosarkom pojavi drugod kot na okončinah, je zaradi nezmožnosti popolne odstranitve tumorja 4 do 5 mesecev. Pomembna je tudi lokacija tumorja. Tumorji v področju zgornjega dela nadlahti imajo zelo slabo prognozo. V primeru, da se lastnik ne odloči za amputacijo prizadete okončine, predpišemo protibolečinska zdravila in omogočimo psu, da čim bolj prijetno preživi preostali del življenja.

Enhondralna osifikacija je normalen proces rasti dolgih kosti (nadlahtnica, stegnenica…), pri katerem se hrustančno tkivo na obeh koncih rastoče kosti pod sklepno ploskvijo spreminja v kostno tkivo. To se dogaja zaradi spreminjanja hrustančnih celic v kostne in nalaganja kalcija. S tem se kost pod sklepno ploskvijo daljša. Ta proces rasti kosti se odvija že v zgodnjem razvoju zarodka.

Osteohondroza je patološko stanje, pri katerem je spreminjanje hrustanca v kostno tkivo moteno. Patologija je dostikrat povezana s prekinitvijo oskrbe prizadetega področja s krvjo. Posledično v določenih področjih, ki bi se morala spremeniti v kostno tkivo, ostaja hrustančno tkivo. Področje zadebeljenega hrustančnega tkiva ne sprejema dovolj hranljivih snovi prek sklepne tekočine in je zaradi tega manj odporno na mehanično obremenitev ter bolj nagnjeno h poškodbam.

Oblika osteohondroze, ki jo imenujemo »Osteochondritis dissecans« (OCD), se pojavi, ko se zaplata poškodovanega hrustanca loči od sklepne površine ter začne prosto krožiti v sklepu (sklepna miš). Pogosto ta košček hrustanca, še preden se oddvoji od sklepa, kalcificira in še bolj ovira gibanje. Ob tem se v sklepu seveda pojavijo tudi vnetni procesi.

Osteohondroza lahko prizadene različne sklepe, najpogosteje so prizadeti ramenski (osteochondritis dissecans glavice nadlahtnice), komolčni (fragmentiran medialni koronoidni podaljšek, nezdruženi ankonealni podaljšek), kolenski (OCD kondila stegnenice) in skočni sklep (OCD talusa).

K pojavu osteohondroze so nagnjene velike in gigantske, hitro rastoče pasme psov (doge, labradorci, novofundlandci, rotweilerji, bernski planšarski psi, švicarski planšarski psi, bernardinci, angleški setri…). Gre za obolenje, ki je značilno za mlade pse. Posledice osteohondroze se lahko kažejo tudi kasneje, pri že odraslih psih v obliki artrotičnih sprememb sklepa.

Razlogi za pojav osteohondroze niso v popolnosti poznani, najverjetneje je vpletenih več dejavnikov, med katerimi so genetski najbolj pomembni. Poleg njih na obolevnost vpliva tudi nepravilna prehrana (visoko kalorična dieta, ki vzpodbuja hitro rast, nepravilno razmerje Ca/P) in prekomerna obremenitev sklepov. 

Najbolj očitno je seveda šepanje, ki je lahko manj ali bolj intenzivno. Pojavi se lahko postopoma ali nenadno, potek je lahko tudi intermitenten. Gre za obolenje, ki se najpogosteje manifestira pri mladi živali, v celotnem obdobju formiranja skeleta. Statistično najpogosteje pri 5-8 mesecih življenja. Sklep je lahko zatečen in pri tipanju in gibanju boleč. Pri diagnostiki moramo po fizikalnem opraviti temeljit ortopedski pregled. Ta naj vključuje opazovanje hoje, palpacijo trupa, palpacijo kosti, mišic in vseh sklepov ter ekstenzijo, fleksijo, rotacijo, addukcijo in abdukcijo prizadetega sklepa. Pregled nasprotnega sklepa je prav tako pomemben zaradi primerjave z obolelim sklepom. Po lokalizaciji sledi RTG slikanje. Slikanje se opravi v pomirjevalu. Istočasno lahko opravimo citološko preiskavo sinovialne tekočine. Smiselno je narediti tudi analizo krvne slike in urina, da izključimo druge možne vzroke šepanja. Serološke teste za ugotavljanje klopnih obolenj svetujemo opraviti v primerih, ko klinična slika in morebitne krvne/urinske patološke spremembe (anemija, trombocitopenija) odgovarjajo infekciji. V praksi se prepogosto srečujemo z diagnosticiranjem klopnih infekcij samo na podlagi pozitivnega serološkega testa, torej s prediagnosticiranjem teh obolenj. V primeru, da rentgensko slikanje ni diagnostično, lahko opravimo CT ali MRI slikanje. Pri pregledu prizadetega sklepa se zadnje čase vse bolj uporablja artroskopija. Artroskopija je minimalno invaziven poseg, ki nam omogoči pregled sklepa s pomočjo kamere in istočasno kirurško sanacijo defektov v sklepu.

Pri zgodnjih stadijih bolezni predpišemo terapijo z analgetiki in hondroprotektivi. Večinoma je vseeno potrebna kirurška intervencija. Sklepno miš odstranimo iz sklepa in poškodovani del hrustanca narahlo postrgamo, da zakrvavi. Čez čas bo brazgotina zapolnila defekt. Preprečevanje pojava osteohondroze sloni na zmanjšanem vnosu visoko kalorične hrane in dodatnih vitaminsko-mineralnih dodatkov, ohranjanju primerne telesne teže in selekcioniranju pri vzreji.

Nezdruženi ankonealni podaljšek je obolenje komolčnega sklepa, pri katerem se kostna štrlina komolčnice (ki ima obliko kaveljčka in se nahaja v komolčni jami nadlahti), loči od preostalega dela komolčne kosti. Ankonealni podaljšek ima namreč lastni osifikacijski center in se s komolčno kostjo popolnoma združi pri petih do osmih mesecih starosti. V primeru, da pred združitvijo z matično kostjo nanj delujejo nenormalne sile obremenitve, lahko pride do odtrganja oz. nezdružitve podaljška. V tem primeru ta kostni delec povzroča bolečino, šepanje in artrotične spremembe v komolčnem sklepu. Nezdruženi ankonealni podaljšek je ena od manifestacij komolčne displazije. Najbolj pogosto jo diagnosticiramo pri nemških ovčarjih (s pojavnostjo od 18–30 %). Prizadete so tudi nekatere gigantske in hodrodistrofične pasme, še posebej baset houndi. Samci so bolj pogosto prizadeti kot samice. Obojestransko se pojavi pri 11- 31% prizadetih psov. 

Komolčna displazija je posledica neskladnosti med sklepnimi površinami komolčnega sklepa. Zaradi prekratke komolčnice se sile teže pri hoji prenašajo prek koželjnične glave na valjasti sklep nadlahti in posledično na ankonealni podaljšek, kar onemogoči zraščanje podaljška s preostalim delom komolčnice. V primeru, da do neskladnosti pride zaradi nepravilne polmesečaste zareze, se valjasti sklep nadlahti ne prilega v zarezo. V tem primeru sta obremenjena ne le ankonealni, temveč tudi koronoidni podaljšek. Prisotnost obeh težav istočasno se opaža v 16% primerov. Pri večini prizadetih psov to povzroči šepanje in bolečine. Prognoza je odvisna od stopnje displazije, teže psa, časa postavitve prave diagnoze in zdravljenja. 

Znaki

Klinični znaki se pokažejo kot blago do zmerno šepanje, najpogosteje že pri mladih psih (štiri do osem mesecev). Pri ortopedskem pregledu opazimo zatečen komolčni sklep in bolečine pri manipulaciji komolčnega sklepa (predvsem pri upognitvi sklepa). Nezdruženi ankonealni podaljšek v večini primerov lahko diagnosticiramo že z RTG slikanjem v stranski projekciji po 5. mesecu starosti. Izjeme so bernardinci in baset houndi, pri katerih se združevanje ankonealnega podaljška konča pri sedmem do osmem mesecu življenja. V določenih primerih je ankonealni podaljšek rahlo pritrjen na preostali del komolčnice in z rentgenom ne zaznamo razpoke med njima. V tem primeru sta bolj natančni diagnostični metodi CT in artroskopija.

Terapija

Najboljši način za doseg optimalnih rezultatov je zgodnja diagnostika in kirurška terapija. Gre za poseg, pri katerem z vijakom pritrdimo nezdruženi ankonealni podaljšek na komolčnico. Ta poseg naredimo v kombinaciji s prerezom zgornjega dela komolčnice. S tem omogočimo premik zgornjega dela komolčnice in zmanjšanje pritiska v sklepu. Poseg je primeren le v primeru, da ankonealni podaljšek ni spremenil oblike. Če iz rentgenskega posnetka posumimo ali s CT slikanjem potrdimo zgodnji primer nezdružitve ankonealnega podaljška, lahko težavo skušamo rešiti le z raz- bremenitvijo pritiska v sklepu s pomočjo osteotomije komolčnice. Pogosto pride do združitve ankonealnega podaljška in komolčnice, vendar rezultat ni vedno dober. Najbolj zanesljiva odločitev za izbiro kirurške tehnike je podana na podlagi artroskopskega pregleda. V primeru, da je ankonealni podaljšek po tipanju s sondo nestabilen, ga fiksiramo z vijakom in opravimo osteotomijo. V primeru, da je podaljšek stabilen, se odločimo le za osteotomijo. Potrebno je poudariti tudi to, da je v določenih primerih, kljub potrditvi nezdruženega podaljška, sklep lahko klinično stabilen. V zapoznelih primerih, ko ankonealni podaljšek spremeni obliko, je najbolj primerna odstranitev podaljška. Po odstranitvi podaljška lahko pričakujemo nestabilnost v sklepu, napredovanje degenerativnih sprememb in vidno razbremenitev prizadete noge . Prav zaradi tega je odstranitev ankonealnega podaljška rezervirana za primere, pri katerih so degenerativne spremembe že prisotne in nezdruženi podaljšek dodatno prispeva k nelagodju pri hoji. Zaradi dodatnega zmanjšanja pritiska v sklepu se tudi v teh primerih poleg odstranitve spremenjenega ankonealnega podaljška svetuje prerez komolčnice.

Kotna deformacija okončin

Kotna in torzijska deformacija okončin in rotacija sklepov je stanje, ki se pojavi zaradi nenormalne ali zavrte rasti ene ali več dolgih kosti. Posledično pride do šepanja in bolečin pri hoji zaradi nenormalne drže psa in neskladnosti sklepnih površin. Zaradi neustrezne selekcije določenih pasem predstavljajo deformacije okončin vedno bolj pogost ortopedski problem v veterinarski medicini.

Vzroki za deformacije

Sprednje okončine sestavljajo nadlakt, podlakt, zapestje in prsti. Podlakt sestavljata koželjnica in komolčnica, ki skupaj z nadlaktjo tvorita komolčni, in skupaj z zapestnimi kostmi zapestni sklep. Konično oblikovana rastna cona komolčnice, ki se nahaja v bližini zapestja, je zaradi svoje konusne oblike še posebej dovzetna za poškodbe. Devetdeset odstotkov rasti komolčnice se dogaja v tej rastni coni. Po poškodbi komolčnica preneha z rastjo in deluje kot tetiva na loku, kar prisili koželjnico, ki raste ob komolčnici in je z njo povezana z vezmi, da se začne kriviti in sukati. Določene pasme (kot je angleški buldog, valižanski ovčar, jazbečar), so nagnjene k tem težavam, ki so posledica namenske selekcije na takšen videz. Na določeni stopnji deformacije postanejo preobsežne in povzročajo šepanje in bolečino. Pri drugih pasmah se deformacije pojavijo kot posledica poškodbe rastnih con ali krvnih žil, ki hranijo rastne cone v obdobju rasti skeleta. Najbolj prizadeti so psi od četrtega do devetega meseca starosti, pri katerih pride do ustavljanja rasti zaradi poškodbe rastne cone (rastna cona je najmehkejši del kosti in je zaradi tega bolj podvržena poškodbam). Vzrok so lahko tudi motnje v razvoju in diferenciranju celic v področju rastne cone zaradi poškodbe ožilja, ki oskrbuje rastno cono s snovmi potrebnimi za rast in diferenciacijo celic. Poškodbe po devetem mesecu starosti bistveno ne vplivajo na rast kosti. Prizadeti so lahko tudi odrasli psi zaradi nepravočasno diagnosticirane deformacije.

V primeru, da se od pasme pričakuje, da bo imela kratke in ukrivljene noge, težko zares opazimo, ali takšna postavitev dela težave. Šepanje na eno ali obe sprednji okončini nam bo razkrilo, da je nekaj narobe. Deformacija lahko prizadane tudi zadnje noge. Jazbečarji imajo deformirane sprednje in zadnje okončine. V primeru, da deformacijo kosti opazimo pri mladiču pasme, ki ni nagnjena k deformacijam okončin, je nujno, da se lastnik čim prej obrne na strokovnjaka.

Znaki

Kotna deformacija okončin je med najbolj kompleksnimi težavami, ki prizadenejo rastoče pse. Ortopedski pregled bo pokazal razsežnost deformacije in stopnjo bolečine, ki ga ta povzroča. Rentgenski posnetki okončin so uporabni, vendar nam ne dajo tridimenzionalne slike okončine, ki jo dobimo pri CT slikanju in rekonstrukciji. Diagnostika s CT-jem pri reševanju deformacije okončin nam poda bolj realno sliko dejanskega stanja. Klinični znaki kotne deformacije kosti so lahko:

• Ukrivljenost prizadete okončine
• Zasukanost prizadete okončine
• Skrajšanje prizadete okončine
• Šepanje
• Bolečina pri tipanju komolca ali zapestja zaradi nepravilnega naleganja sklepov

Zdravljenje

Cilj zdravljenja deformacije okončin je preprečevanje ali korekcija nenormalnosti, ki se pojavijo na sklepih ali kosteh, zmanjšanje neudobja pri psu in ohraniti primerno dolžino okončine .

• Pri zgodaj odkriti, začetni deformaciji v fazi rasti kosti, je potrebno hitro ukrepati in omiliti bolečino z vzpostavljanjem normalne skladnosti med sklepnimi površinami. Korigira se kost, ki deluje kot tetiva na loku. Odstrani se del kosti (ostektomija) v bližini prizadetega sklepa in s tem omogoči, da se nasprotna kost sprosti in postavi v bolj naraven položaj (primer je ostektomija komolčnice pri ustavljeni rasti komolčnice in posledičnih začetkih zvijanja koželjnice).
• Korekcija že obstoječih kotnih, torzijskih in rotacijskih nepravilnosti se doseže z ostektomijo deformirane kosti in vnovičnim naravnanjem tako, da sta dva nasprotna sklepa prostorsko in funkcionalno naravnana. Kosti fiksiramo v nov položaj z uporabo ploščic in vijakov in/ali zunanjega fiksatorja.
• Korekcija prekratke kosti se izvaja s posegom podaljševanja kosti z eksternim fiksatorjem. Kost doseže svojo predvideno dolžino nekaj tednov po operaciji (za referenčno dolžino kosti vzamemo dolžino kosti neprizadete noge ali pasemsko pričakovano dolžino kosti).
• Izbira kirurških tehnik pri še rastočih psih in psih, ki so svojo rast že končali, se razlikuje.

Prognoza

Z natančnim planiranjem korekcije prizadete okončine in rednim spremljanjem poteka celjenja lahko dosežemo dobre rezultate. Na tem mestu je potrebno opozoriti vzreditelje prizadetih pasem, da je nujno potrebna sprememba v selekciji v smeri spodbujanja pasemskih linij z daljšimi okončinami. Kirurška terapija namreč ni v vseh primerih zanesljiva in večinoma le ublaži klinične težave pri prizadetih psih.