emir

Prepoznavanje distocije

Distocijo definiramo kot porod, pri katerem je normalen prehod plodu skozi porodne poti moten ali nemogoč. Prepoznavanje težav pri porodu omogoča veterinarju in vzreditelju natančnejšo prognozo in ustrezno ukrepanje. V nadaljevanju je podan prikaz ugotavljanja težav, ki se lahko pojavijo pred in pri kotitvi, ter načrtovanje izbire ustreznih metod pomoči.

Latinska beseda Dystocia izhaja iz grških besed ”dys” kar pomeni težak, nenormalen, boleč, moten, in ”tokos”, kar pomeni porod. Razumevanje poteka normalnega poroda (eutocia) je nujno za prepoznavanje in reševanje nenormalnega poroda (dystocia).

Normalni porod

Porod lahko razdelimo v tri obdobja. Prvo je obdobje odpiranja materničnega vratu, ki traja 3 do 24 ur. Rektalna temperatura pade pod 38 stopinj Celzija. Maternica se začne krčiti. Vrat maternice se začne odpirati, kar prepoznamo kot vaginalni izcedek mlečno bele barve. Samica postaja nemirna in išče pozornost ali zasebnost. Frekvenca srca in dihanja se povišata.

Sledi obdobje iztiskanja plodu, ki ga spremlja močno krčenje maternice in začetek krčenja trebuha. Ko plod vstopi v porodni kanal, poči plodni mehur, kar opazimo kot obilnejši, bister vaginalni izcedek.

Psica mora iztisniti mladiča v tridesetih minutah aktivnega napenjanja. Rektalna temperatura se vrne na normalno (38 – 39 stopinj Celzija).

Tretje obdobje poroda je iztiskanje plodovih ovojnic, ki nastopi 5 do 15 minut po iztisku posameznega ploda. Do iztiska ovojnic lahko pride tudi šele po porodu dveh mladičev, ker si mladiči ponavadi sledijo izmenično, iz obeh materničnih rogov. Premor med dvema mladičema pri psici lahko traja od 30 minut do 6 ur. Starejše psice imajo lahko daljši premor.

Celoten porod pri psici lahko traja tudi do 24 ur.

Vzroki distocije

Distocija se lahko pojavi zaradi težav pri materi ali plodu.

Maternalni vzroki:

Maternična inercija:

Maternična inercija je oslabelost maternice. Posledično pride do nezmoznosti potiskanja ploda iz materničnega roga skozi telo maternice v porodni kanal. Tak tip distocije je v večini primerov odziven na konzervativno reševanje. Maternično inercijo lahko razčlenimo na:

1. Primarno inercijo – v term primeru ima psica normalno prehoden porodni kanal in normalno lego plodov

• Primarna inercija, povezana s podedovano pasemsko nagnjenostjo (pri terierskih pasmah, jazbečarjih, čivavah, buldogih).

• Prevelika raztegnjenost maternice (zaradi velikega ploda ali velikega števila plodov, presežka fetalnih tekočin).

2. Sekundarno inercijo maternice

• Premer medeničnega kanala – preozek medenični kanal se pojavi zaradi nesaniranih oz. neustrezno saniranih zlomov, neustrezne prehrane, starosti (premlade psice), novotvorb, zaradi prirojenih defektov.

• Nenormalen položaj maternice (zasuk maternice, kila maternice).

Izvenmaternični vzroki:

1. Nervoza (predvsem male in miniaturne pasme psov).
2. Konstitucija (pri buldogih globok prsni kos in ozek pas povzročita povešenost maternice. Pri porodu so tako mladiči pod relativno ostrim kotom na medenični izhod. Buldogi imajo lahko ohlapno trebušno mišičje, ki je nezmožno potiskanja plodu v medenično votlino).

Fetalni vzroki so:

1. Nesorazmerje med plodom in materjo:

• Določene pasme (buldog, bostonski terier, mops itn.) imajo širok ramenski premer, velike glave in ozke medenice ter so potencialni kandidati za pojav distocije.
• Pri enemu ali dveh plodovih so ti lahko preveliki v primerjavi s premerom porodnega kanala (miniaturne in male pasme).
• Malformacja ploda (nenormalna razvitost ploda).

2. Nenormalna pozicija ploda povzroči relativno povečanje velikosti.

3. Mrtvi plodovi.

4. Nezadosten signal za začetek poroda pri enemu mladiču (single-puppy sindrome).

Znaki distocije pri psici

Pred porodom prvega mladiča:

• Več kot 68 – 72 dni od paritve, ni znakov bližanja poroda.
• Več kot 24 – 36 ur od padca rektalne temperature pod 38 stopinj Celzija, ni znakov bližanja poroda.
• Po padcu se je rektalna temperatura vrnila na normalno, ni znakov bližanja poroda.
• Iztekanje plodovih tekočin pred začetkom napenjanja (po iztekanju plodne tekočine že 2 – 3 ure ni prišlo do iztiska mladiča).
• Neprekinjeni močni popadki, ki trajajo več kot 30 minut, brez povrženega mladiča.
• Občasni popadki, ki trajajo več kot 4 ure, brez povrženega mladiča.
• Zelen vaginalni izcedek (začetek odstopanja posteljice – porod se mora začeti takoj).
• Psica po10 urah od začetka prvega obdobja poroda ne prehaja v drugo obdobje. Ta prehod lahko traja od 3 – 24 ur.

Prvo obdobje poroda je pomembno za relaksacijo porodnih poti in pripravo maternice.

Po porodu prvega mladiča:

• Več kot 2 uri ni prišlo do poroda drugega mladiča.
• Neprekinjeno napenjanje več kot 30 minut, brez povrženega mladiča.
• Smrdeč ali krvav vaginalni izcedek.
• Zagozden mladič v porodnemu kanalu.
• Nelagodje psice (nenehno jokanje, nenormalna drža, apatičnost, trzanje mišic, težko dihanje, lizanje in grizenje vulve).

V praksi se vodenje poroda večinoma začne po telefonu. Natančno, načrtno jemanje podatkov o trenutnih dogodkih in določanje prioritet je kjučnega pomena za prepoznavanje in reševanje distocije.

Anamneza

Jemanje anamneze (zgodovine poteka dogodkov) mora biti izdelano do podrobnosti. Pogovor med veterinarjem in lastnikom psičke se začne z jemanjem podatkov o splošnem stanju psice, ki vključuje naslednje informacije:

• splošno stanje psice (apetit, obnašanje, telesna temperatura);
• datum prve in zadnje paritve;
• starost psice (riziko slabšega krčenja/inercije maternice raste s starostjo psice);
• pasma (kratkogobčne/brahioeefalične pasme imajo večji riziko distocije);
• ali je brejost potrjena in kakšno je število mladičev (pri enemu ali dveh je možnost distocije višja, isto velja pri visokem številu mladičev);
• število in potek prejšnjih porodov (41 % vseh primerov distocije se pojavi pri psičkah, ki prvič kotijo, zaradi še relativno ozkega porodnega kanala);
• težave pri prejšnjih porodih;
• morebitne stare poškodbe medenice in hrbtenice;
• ali so diagnosticirane kakšne bolezni pred oz. med brejostjo;
• pojav izcedkov iz nožnice: zelen izcedek pri psici pred porodom prvega mladiča kaže na odstop posteljice, krvav izcedek lahko kaže na poškodbo genitalnih poti;
• popadki;
• rektalna temperatura;
• ali je kakšen mladič že povržen, kdaj je povržen;
• ali je psica dobivala kakšna zdravila med brejostjo in porodom.

Anamneza po telefonu je večkrat nepopolna, zato si moramo narediti listo prioritet, ki so indikatorji distocije in zahtevajo takojšnji pregled veterinarja in ustrezno ukrepanje.

Klinični pregled

Klinični pregled je sestavljen iz splošnega pregleda in vaginalnega pregleda. Vaginalni pregled nam da informacijo o širini in lubrikaciji porodnih poti, relaksaciji in razširjenosti vagine, možnih deformacijah, zarastlinah, vezivnotkivnih pregradah in položaju ploda.

Plan terapije

Reševanje poroda vključuje konzervativne tehnike, kot so medikamentozna (umetni popadki, podporna terapija z infuzijami) in manipulativna pomoč. Pri tem moramo biti prepričani, da so fetusi dozoreli, porodni kanal popolnoma razširjen, lega fetusov pravilna, proporcija fetusa in porodnih poti ustrezna. Splošno stanje matere in fetusov mora biti primerno. Kirurške tehnike so epiziotomija in carski rez. Kontrola mladičev po porodu in carskem rezu izključuje prisotnost prirojenih malformacij.

Indikacije za carski rez so:

• Popolna primarna inercija maternice, ki ne odgovori na konzervativno terapijo.
• Delna primuna inercija maternice, ki je neodzivna na medikamentozno terapjo.
• Sekundarna inercija maternice z neustreznim nadaljevanjem poroda.
• Anomalije medenice in mehkih tkiv porodnih poti pri materi.
• Relativno preveliki plodovi (obstaja možnost, da je več takih).
• Absolutno preveliki plodovi (single puppy syndrome, monstruoznost).
• Presežek ali pomanjkljivost fetalnih tekočin.
• Malpozicija fetusa, ki je ne uspemo popraviti.
• Bitje srca fetusa pod 150-180/min (preverimo z ultrazvokom).
• Fetalna smrt.

Nasveti lastniku psice v obdobju brejosti in poroda

Določanje optimalnega časa paritve se začne, ko lastnik pripelje psičko na pregled vaginalnega brisa in odvzem krvi za progesteronski test. Vaginalni bris je zaželeno spremljati tekom vse gonitve. Včasih je bris in progesteronski test potrebno opraviti večkrat in s tem čim bolj optimalno določiti čas paritve.

Kontrolni ultrazvok brejosti se opravi 21 dni po paritvi in se ga ponovi proti koncu brejosti.

Po 5. tednu brejosti je potrebno psički ponuditi hrano za mladiče zaradi povečanih potreb matere po kalciju, beljakovinah in drugih hranljivih snoveh.

Porod lahko pričakujemo med 56. in 72. dnevom brejosti. Zaradi precejšnjih razlik med pasmami in individualno je v zadnjem obdobju brejosti pomembno opazovanje prvih znakov poroda. Nemir, delanje gnezda, iskanje pozornosti ali osamitev so spremembe v obnašanju, ki nakazujejo prihod poroda. V pomoč je tudi merjenje rektalne temperature.

Pri rodezijskih grebenarjih

Dermoidni sinus (dermoidna cista) je embriološko gledano defekt nevralne cevi. V času razvoja plodu prihaja do ločitve tkiv, ki se razvijejo v hrbtenico, od tkiv, ki se razvijejo v kožo. Če ta ločitev ni popolna, ostane povezava kože s hrbtenico.

Dermoidni sinus je viden kot diskretna odprtina na koži hrbta nad hrbtenico. Včasih ga lahko otipamo že pri nekaj tednih staremu mladiču kot vezivni trak, ki od površine kože poteka proti supraspinalnemu ligamentu hrbtenice, za katerega je pripet. V nekaterih primerih poteka še globlje in komunicira s hrbtenjačnim kanalom. Dlake okrog odprtine so formirane v šopek. Steno sinusa tvori koža, ki vsebuje dlačne folikle in lojnice, zato je sinus izpolnjen z dlakami, odmrlimi kožnimi celicami in izločkom lojnic, kar hitro privede do okužbe in vnetnih procesov. Pojavi se lahko nad hrbtenico, kjerkoli, od vratnega do križnega dela, lahko jih je tudi več. Čeprav je pojav dermoidnega sinusa najpogostejši pri rodezijskih grebenarjih, se pojavlja tudi pri mešancih z rodezijskimi grebenarji in pri nekaterih drugih pasmah ( bokser, shih tzu, špringer španjel, jorkširski terier, kerryjski modri terier, tajski grebenar).

Klinični znaki

Zaradi komunikacije sinusa z okolico vedno pride do bakterijske okužbe sinusa. Proces je lahko boleč, zdravi pa se s kirurško odstranitvijo celotnega sinusa in antibiotsko terapijo. V primeru komunikacije sinusa s hrbtenjačnim kanalom pride do vnetja hrbtenjačnih ovojnic (meningitis), hrbtenjače ( myelitis) ali vretenca (osteomyelitis). V teh primerih je terapija bolj zahtevna, možnost komplikacij ( paraliza, sepsa) , pa precej višja. Za uspešnost terapije je seveda ključna popolna odstranitev sinusa.

Diagnostika

Za ugotavljanje obsega sinusa sta najprimernejši preiskavi MRI – slikanje z magnetno resonanco in CT- računalniško vodena tomografija. Svetuje se tudi nativno in kontrastno rentgenološko slikanje, v primeru suma na infekcijo analiza cerebrospinalne tekočine.

Dedovanje in preventiva

Dermoidni sinus se pojavlja pri 5-10 odstotkih populacije rodezijskih grebenarjev. Dokazana je povezava med pojavom grebena in pogostnostjo dermoidnega sinusa. Tako je pri psih z grebenom pojav dermoidnega sinusa bolj pogost kot pri psih brez njega. Omenjena povezava je logična zaradi dejstva, da gre že pri pojavu grebena za napako v embrionalnem razvoju, ki pa na srečo nima negativnih posledic za zdravje psa. Dedovanje grebena je dominantno, zato se prenaša na potomce tudi pri parjenju z pasmami, ki grebena nimajo. Po drugi strani je dedovanje dermoidnega sinusa recesivno. To pomeni, da mora mladič dobiti okvarjeno genetsko zasnovo od obeh staršev, da bi prišlo do napake. V primeru da je eden od staršev prenašalec okvarjene genetske zasnove in drugi ne, lahko potomci prenašajo napako na svoje potomce. Genetskih testov za ugotavljanje zasnove za pojav dermoidnega sinusa zaenkrat ni. Po nekaterih raziskavah je možno pojavdermoidnega sinusa zmanjšati z dodajanjem folne kisline pred in med brejostjo.

Nepravilnega razvoja nevralne cevi ne moramo ugotoviti dovolj zgodaj, da bi lahko prekinili brejost. Prav tako zaenkrat ni možno določiti genetsko primerne starše za planiranje legel s tako imenovanimi genetskimi testi. Še ena oteževalna okoliščina je dejstvo, da na videz zdravi psi lahko prenašajo okvarjeno genetsko zasnovo na potomce. Zato je edini način, s katerim lahko zmanjšamo pogostnost pojava dermoidnega sinusa pri rodezijskih grebenarjih, ustrezna selekcija staršev oziroma preprečevanje razmnoževanja obolelih psov.

DS in vzreja

• Mladiče vzreditelj pregleda že ob rojstvu. Tudi če pri prvemu pregledu ne najdemo dermoidnega sinusa to še ni zagotovilo, da ga pes nima. Mladiče moramo redno pregledovati in predati mladiča novemu lastniku pregledanega.
• Vzreditelje je dolžan novem lastniku povedati, da je bil pes operiran in se ga naprej oddaja kot „pet“ kvaliteta.
• Pes z operiranim dermoidnim sinusom je izločen iz nadaljnje vzreje in ima vzrejno prepoved.

Operacija DS

Odstranitev dermoidnega sinus mora biti natančna. Previdno je potrebno odstraniti vse, da ne bi prišlo do kasnejših vnetij.

Pregled mladiča

S prostim očesom težko opazimo mesto, kjer se je na mladiču pojavil dermoidni sinus. Vedno je potrebno da dve različni osebi (lahko vzreditelja) pregledata mladiče. Seveda morata ti dve osebi biti primerno strokovno izobraženi.

Mladiča lahko pregledamo prvič že prvi dan po rojstvu. Vzdolž hrbta rahlo privzdignemo kožo in s prsti drsimo od vrha glave, vzdolž hrbtenice proti repu. Pri pojavu dermoidnega sinusa bi začutili kot da je v koži igla. Mesto kjer je dermoidni sinus opazimo tudi tako, da je tam luknja v koži, ki spominja na poro.

Če smo spregledali dermoidni sinus, se kasneje to mesto lahko vname in na mladičku opazimo bulico.

Brahicefalični psi zaradi otroškega videza, prijaznega in veselega značaja, uživajo veliko popularnost v svetu. Značilni kratki gobčki in velike učke spominjajo na mladiča, ki se mu je težko upreti. Poleg veselja lastnikov selekcija na kratkogobčnost prinaša posledice, s katerimi se v praksi pogosto soočamo.

Razvoj lobanje

Oblika pasje lobanje je lahko dolga in ozka (dolikocefalična – hrt), kratka in široka (brahicefalična -buldog) in vmesna (mezaticefalična – nemški ovčar). Po rojstvu je viscerokranium (del lobanje kjer so zobje) v primerjavi z neurokraniumom (delom lobanje kjer so možgani) nerazvit. Po rojstvu viscerokranium začne prehitevati rast nevrokraniuma, kar je v korelaciji s potrebo po zadostnemu prostoru za razvoj zob in nosno-grlenih struktur. Srednji del gobčka (splanhnokranium) se razvije nazadnje in s tem omogoči nosnim strukturam, da se nemoteno razvijajo in razporedijo v prostoru. Pri brahiocefaličnih pasmah je selekcija povzročila, da se razvoj splanhnokraniuma ustavi, kar posledično pripelje do rotacije zob, zgornje in spodnje čeljusti navzgor, dislokacije konh (nosnih lamel) in spremenjenega poteka nosnih prehodov in nazolakrimalnega (solznega) drenažnega sistema. Po rojstvu se začne razvoj frontalnih sinusov (sinusnih votlin nad očmi) in nazalnih konh (nosnih lamel). Pri brahicefaličnih pasmah se potek razvoja in rasti (velikost in oblika) le teh, bistveno razlikuje od normocefaličnih pasem. Pri francoskem buldogu so frontalni sinusi ekstremno majhni, pri mopsu celo manjkajo.

Anatomija in histološka zgradba

Kot posledica zavorte rasti zgornje čeljusti se pojavlja nenormalna (aberantna) rast konh. Le-te se zaradi pomanjkanja prostora razraščajo v ponujen obstoječi prostor, kot rostralno (proti nosni odprtini) rastoče aberantne konhe (rostrally growing aberant conchae- -RAC) in kavdalno rastoče (proti grlu) aberantne konhe (caudally growing aberant conchae-CAC), ter s tem onemogočajo nemoten pretok zraka skozi nosne prehode. Sprednji del nosnega prehoda (meatus nasi ventralis), nazalne konhe in etmoidalna kost (sitka) so porinjene navzgor in nazaj. Solzni drenažni sistem dobi povečan kot in s tem strmejšo pot. Zato tudi povečano solzenje. Brahicefalično dihalno stisko smo vedno jemali kot posledico neprehodnih zgornjih dihal, slabe ventilacije pljuč in posledično nezadostne oskrbe tkiv s kisikom. Novejše raziskave kažejo, da ima nos pri psih poglavitno vlogo tudi pri termoregulaciji. V nosni votlini normocefaličnih psov so izredno fino razvejane konhe (lamele). Največja od teh je spodnja nosna konha. Ta ima zelo obsežno in bogato prekrvavljeno površino sluznice, ki je oblikovana v fine spiralne lamele (kot bi list papirja narahlo zavili v rolo), med katerimi ob vdihu nemoteno kroži zrak. Nosna žleza, ki je locirana v zgornjem delu nosu, pošilja izvodilo v področje nosnic. Sekret žleze se nabira v žlebu podobnem kanalu spodnje konhe. Pri vdihu se zaradi vleka tekočina razporedi po celotni površini sluznice lamel navzgor in izhlapeva, kar povzroči hlajenje krvi v žilah sluznice lamel. Kot obligatorni dihalci skozi nos, brahicefalični psi trpijo zaradi zaprtih nosnih prehodov. Vendar je problem bolj obsežen. Selekcija na brahicefalijo je pripeljala do sprememb celotnega dihalnega sistema:

Nosni odprtini in nosni prehod

Če začnemo pri nosnih odprtinah, opažamo zožitev leh te in obenem zožitev nosnega prehoda zaradi nosničnih gub, ki so nadaljevanje krila nosnic in so sicer normalne velikosti v nenormalno malem prostoru. Zožitev nosnih odprtin lahko opazimo s prostim očesom. Z razvojem rinoskopije in CT/MR diagnostike smo ugotovili, da je tisto kar ne vidimo, zožitev nosnega prehoda. Pri normocefaličnem psu je krilo nosnice zelo mobilno in se odpre pri vdihu in omogoči nemoten pretok zraka skozi nos. Pri brahicefaličnih pasmah relativna velikost nosnic in deviacija (zavih) nosu navzgor in nazaj onemogočata mobilnost nosnic.

Nosna votlina

Nosna prehoda se nadaljujeta v nosno votlino, kjer zaporo povzročajo nosne konhe (lamele). Po rojstvu so konhe nerazvite in dosežejo svojo normalno velikost po koncu razvoja nosne votline. Rast konh se ustavi, preden se sluznice sosednjih konh (lamel) začnejo dotikati. Selektivna vzreja je pripeljala do zavore rasti in prezgodnjega prenehanja rasti nosnega dela lobanje na manj kot tretjino naravne velikosti. Žal mehke strukture, ki se nahajajo v nosu, niso bile pod vplivom te zavore. Nosne konhe in nosni prehodi so se bili primorani prilagoditi zmanjšanem prostoru. Ta pojav imenujemo relativna hipertrofija konh (navidezna povečanost lamel). Nosne konhe imajo v sprednjem in srednjem delu dihalno, in v zadnjem delu vohalno funkcijo. Zato so široki nosni prehodi zelo pomembni za nemoteno opravljanje funkcije konh. Po tem takem ni čudno, da lastniki poročajo, kako se po operaciji nosu – vestibuloplastiki (odstranitvi kril nosnic in nosničnin gub, ki se nadaljujeta iz krila nosnic proti konham) njihovi psi vedejo nenavadno, ker so začeli ovohavati po tleh.

Nazofarinks

V nazofaringealnem (nosno-žrelnem) področju prihaja do brstenja mehkih tkiv. Situacijo lahko opišemo s t.i. »meat-in-the-box« modelom. Nazofarinks povezuje nos in grlo in je pomembna povezava zgornjih in spodnjih dihal. Lahko si ga predstavljamo kot mehko, lahko kolapsirajočo cev, ki poteka skozi škatlo z rigidnimi zunanjimi stenami (kar nam v tem kontekstu predstavlja baza lobanje in spodnja čeljust). V škatli okrog cevi se nahaja material različne konzistence (mišice, maščoba, mandlji, jezik). Glede na to, da cev nima trdne stene (kot sapnik), se lahko sesede. Selekcija na skrajšano zgornjo in spodnjo čeljust je pripeljala do tega, da je prostor v škatli izredno reduciran. Kot je že omenjeno, selekcija redukcije rasti lobanje ni vplivala na redukcijo rasti mehkega tkiva. S tem je prišlo do obsežne redukcije prostora v škatli in pritiskanja na cev. Kopičenje maščobnega tkiva (bolj zamaščen je pes več maščobe se nabira v tem področju), povečane tonzile in makroglosija (povečan jezik), še dodatno vplivajo na redukcijo prostora in zožitve cevi. Strukture pritiskajo iz grlno-žrelnega dela proti mehkemu nebu in ga silijo zgoraj v nosno-žrelni del. Tako pride do pritiska na cev ali celo popolne zapore cevi. Še posebej se to izrazi pri zaprti čeljusti. Zato za brahicefalične pasme velja, da pritisk na spodnji del vratu in glave lahko povzroči dihalno stisko ali celo zadušitev. Na to moramo biti pozorni pri zbujanju psa iz narkoze. Poleg navedenih dejavnikov se moramo zavedati tudi vpliva negativnega pritiska na področje nosno-žrelnega dela. Pri vdihu negativen pritisk povzroči, da se že sicer obremenjena cev, ki ni dovolj rigidna, dokončno sesede, stene cevi se dotaknejo in slišimo značilno smrčanje. Mejo med nosno-žrelnim delom in ustno votlino predstavlja mehko nebo. V preteklosti smo poudarjali predvsem preveliko dolžino mehkega neba. Danes vemo, da je tudi zadebeljenost mehkega neba tista, ki v veliki meri prispeva k zapori celotnega nosno-žrelnega dela. Grlno-žrelni del je zaprt tudi zaradi redukcije prostora v ustni votlini. Jezik je proporcionalno predolg in predebel. Temu pojavu rečemo relativna makroglosija (navidezna povečana velikost jezika), ki jo je moč opaziti pri francoskih buldogih.

Larinks

Larinks (grlo) mopsa in francoskega buldoga se v veliki meri razlikuje. Pri mopsu opažamo kolaps (sesedanje) grlenih struktur zaradi hondromalacije (mehčanje grlnega hrustanca). Francoski buldogi imajo precej bolj rigidne grlne hrustance in manj ohlapno sluznico. Pri obeh pasmah se pojavljajo tudi težave z grlnimi vrečkami v povezavi s povišanim negativnim pritiskom pri vdihu.

Sapnik in sapnice

Mopsi imajo flacidne hrustančne obroče (traheomalacija – mehčanje obročkov sapnika). Pomanjkanje rigidnosti povzroči sploščenje hrustančnih prstanov. Endoskopska slika je podobna trahealnemu kolapsu pri drugih pasmah. Po drugi strani pri francoskem buldogu opazimo čvrste hrustančne obroče, ki se prekrivajo. Govorimo o hipoplaziji (nerazvitosti) sapnika. Takšna slika se nadaljuje v sapnice. Pri mopsih je pogost predvsem levostranski bronhialni kolaps, medtem ko pri francoskih buldogih opažamo rigidno, vendar zožano bronhialno drevo.

Patofiziologija brahicefaličnega sindroma

Pri vdihu se pljuča razširijo, kar povzroči fiziološki negativni pritisk in pretok zraka skozi nos, žrelo in grlo v dihalno cev. Pri zdravem psu močan vdih ne povzroči kolapsa nosno-žrelnega dela dihal. Pri brahicefalikih pa je zaradi številnih zožitev (zožitev nosnega vhoda, zožitev nosnega prehoda, zožitev v nosni votlini zaradi hipertrofičnih in displastičnih konh, zožitev nosno-žrelnega dela, grla, dihalne cevi – sapnika) potreben zelo visok negativen pritisk, da žival lahko dobi potrebno količino zraka. Matematično gledano, zmanjšanje premera dihal za polovico poveča upor za šestnajstkrat. Zato pri teh pacientih opažamo izrazit napor pri vdihu.

Zanimivo je, da lastniki brahicefaličnih pasem na preglede pogosto prihajajo zaradi problema slinjenja, bruhanja in regurgitacije, ne pa zaradi oteženega dihanja, ki ga žal imajo za značilnost teh pasem. Vzrok je v povezavi patofizioloških procesov v dihali, s tistimi v prebavilih. Anatomske in funkcionalne motnje zgornjih dihal torej sledijo anatomskim in funkcionalnim motnjam prebavil. Možna je skupna patofiziološka pot; brstenje sluznice dihal in prebavil je lahko posledica selekcije na skrajšanje telesa. To je vidno pri žrelnem tkivu, mehkem nebu in verjetno sluznici želodca. Prebavne motnje kot so slinjenje, regurgitacija, bruhanje in refluks, lahko zaradi konstantne iritacije poslabšajo dihalne motnje z obremenitvijo žrelnega področja z želodčno kislino.

Po drugi strani negativen pritisk pri vdihu pripelje do refluksa kisline in sline in želodca. Želodčni refluks, ter posledična regurgitacija in bruhanje lahko povzročijo vnetje zgornjega dela požiralnika, grla in žrela, ter še naprej slabšajo dihanje. Napor pri dihanju lahko stimulira avtonomni simpatični živčni sistem, kar upočasni motiliteto (gibljivost) želodca in poveča čas praznjenja želodca. Kronično bruhanje, počasno praznjenje želodca in hiatalne hernije, so opredeljeni kot vzroki gastroezofagealnega refluksa. Pri brahicefaličnih pasmah je to verjetno posledica visokega negativnega pritiska v prsnem košu in trebuhu, ki se pojavi pri vdihu. Počasno praznjenje želodca, brstenje sluznice želodca, zožitev prehoda želodca v črevo, neprimerno delovanje tega prehodnega dela in posledično vračanje vsebine iz dvanajstnika v želodec, kronično vnetje želodca, slabo delovanje zapiralke med požiralnikom in želodcem in s tem uhajanje hrane in želodčne kisline iz želodca v požiralnik, axialna hiatalna hernija (želodec skozi odprtino v trebušni preponi zdrsne v prsni koš) in vnetje spodnjega dela požiralnika, granulomi glasilk so patologije, ki jih poleg težav z zgornjimi dihali lahko pričakujemo pri teh pasmah.

Že opisane anatomske nepravilnosti onemogočajo ustrezno termoregulacijo in so razlog za epizode pregrevanja. Predolgo mehko nebo, ki pri vdihu sili v grlno odprtino, lahko deluje kot stimulus za refleks bruhanja, t.i. »gag reflex« (kot če bi hoteli bruhati in bi si porinili prste v grlo). Ugotovljeno je, da imajo brahicefaliki lahko konstantno pomanjkanje nasičenosti tkiv s kisikom. Neustrezna pljučna ventilacija, kot posledica zapore zgornjih dihal, lahko privede do redukcije v koncentraciji kisika v krvi. Kot posledica pomanjkanja kisika se pojavi zožitev žil z namenom preusmeritve krvi iz slabo, v dobro ventilirane pljučne mešičke. Zožitev žil v pljučih in posledično povišan krvni tlak pripeljeta do desnosrčnega popuščanja, prehoda tekočin v vezivno tkivo pljuč med pljučnimi mešički ter živčne (vagalne) stimulacije in posledično počasnega bitja srca.

Klinični znaki

Pri pacientu opazimo zožitev nosne odprtine in paradoksično gibanje nosnic (pri vdihu navznoter namesto navzven), smrčanje, oteženo dihanje, široko razprt prsni koš (»barrel chest«) in dihanje s trebuhom. V primerih, kjer je bolezen napredovala ali ob fizičnem naporu, sploh ob višjih temperaturah, se pojavi modrikavost sluznic, omedlevica in pregrevanje. Kot že omenjeno so zelo pogosti prebavni znaki, npr. slinjenje, regurgitacija, bruhanje pene ipd. Hipertermija zaradi nezmožnosti regulacije telesne temperature je zelo pogosta.

Diagnostika

Rentgenogram grlnega dela nam lahko pokaže predolgo in zadebeljeno mehko nebo, zoženo dihalno cev in relativno makroglosijo. Rentgenogram prsnega koša nam lahko pokaže zoženo dihalno cev (pri buldogih in mopsih), spremembe pljuč in patologijo srca. Tudi CT je zelo uporaben za prikaz nosno-grlenih struktur. Z rinoskopijo lahko vidimo aberantne konhe. Pri pregledu grla (laringoskopiji) lahko opazimo povečano mehko nebo in mandlje, ohlapno sluznico grla, sesedanje grlnih hrustancev, izvihano sluznico grlnih vrečk in granulom glasilk, do katerega prihaja zaradi draženja glasilk z želodčno kislino pri refluksu. Pri traheoskopiji/bronhoskopiji lahko opazimo kolaps sapnika in bronhijev.

Terapija

Pri akutni respiratorni stiski je pomembno, da psa ohladimo, dovajamo 100% kisik, apliciramo protivnetna zdravila za zmanjšanje edema sluznic in po potrebi dodamo pomirjevala, da omilimo pohitreno dihanje in posledično pregrevanje, ki ga še dodatno poslabša delo dihalnih mišic. Gastrointestinalne težave rešujemo z gastroprotektanti. Vnetja želodca lahko potrdimo z gastroskopijo. Monitoring je nujen pred, med in po operativnem posegu.

Kirurška terapija

Nosnice in nosne prehode popravljamo z vestibuloplastiko. Konhe: LATE (lasersko asistirana ablacija konh/turbinektomija) Mehko nebo: stafilektomija (v primeru, ko mehko nebo ni zadebeljeno) folded flap palatoplastika (za skrajšanje in stanjšanje zadebeljenega dolgega mehkega neba) Larinks: resekcija laringealnih vrečk, parcialna laringektomija, aritenoidna lateralizacija Farinks: tonzilektomija Traheja: traheostomija (le v nujnih primerih).

Po operaciji mora biti pacient intubiran čim daljši čas, intravenski kanal za dodatno sedacijo, analgezijo in infuzijo mora biti dostopen. Zaželeno je vstaviti nosno sondo za dovajanje 100% kisika. Spremljanje pacienta z monitorjem in opazovanje po operaciji je nujno dokler ni popolnoma pri zavesti. Kortikosteroide apliciramo po potrebi. Možne komplikacije po operaciji so: aspiracijska pneumonia, nazofaringealni refluks, postoperacijski edem, krvavitev iz nosnic, kardiološki zapleti in gastrointestinalne težave.

Prognoza

Raziskave kažejo izboljšanje znakov v več kot 90% in padec mortalitete iz 15% na 4%. Pomemben prognostični faktor je prisotnost/pojav laringealnega kolapsa, megaezofagusa ali težav s srcem.  Poudarek moremo dati na vez kinolog- -vzreditelj-veterinar in selekcijo v smeri reševanja kratko gobčnosti ter ozaveščanja laične javnosti. Preventivna in kurativna kirurška terapija ter preprečevanje debelosti sicer prinašajo dobre rezultate, vendar to ni rešitev težav, ki jih prinaša otroški videz brahicefalikov.

ANGLEŠKI BULDOG:

slika 1 – nosnice pred posegom

slika 2 – nosnice po posegu

slika 3 – nosnice 7 dni po posegu

slika 4 – dolgo in zadebeljeno mehko nebo pred posegom

slika 5 – vidna odprtina grla po operaciji mehkega neba

slika 6 – kontrola 7 dni po operaciji mehkega neba

slika 7 – odstranjen del mehkega neba in odstranjen zunanji del nosnic ter celotna krila nosnic, ki se nahajajo v notranjosti nosu

FRANCOSKI BULDOG:

slika 1 – nosnice pred posegom

slika 2 – nosnice po posegu

slika 3 – dolgo in zadebeljeno mehko nebo pred posegom

slika 4 in 5 – vidna odprtina grla po operaciji mehkega neba

slika 6 – odstranjen del mehkega neba in odstranjen zunanji del nosnic ter celotna krila nosnic, ki se nahajajo v notranjosti nosu